Rhomboids2

 

 

 

 

Impacto subacromial é uma situação que causa muita dor principalmente em atletas. Há geralmente dois tipos de impacto subacromial: estruturais e funcionais. Enquanto o impacto estrutural é causado por uma perda física de área no espaço subacromial devido ao crescimento ósseo ou inflamação, o impacto funcional é uma perda relativa no espaço subacromial secundária à alteração mecânica escapulohumeral resultantes da instabilidade glenoumeral e desequilíbrio muscular. Iremos rever qual o papel do desequilíbrio muscular no impacto subacromial, a fim de orientar a avaliação fisioterapêutica e suas intervenções.

INTRODUÇÃO

De acordo com o neurologista Vladimir Janda existem duas abordagens para a classificação de patologias músculo-esqueléticas: estrutural e funcional.

A abordagem estrutural se concentra em um dano real nas estruturas músculo-esqueléticas, como a tendinite do manguito rotador ou uma lesão ligamentar. A abordagem funcional examina os fatores que contribuem para a lesões estruturais.Esta abordagem é mais útil para a terapia física de ‘disfunções’ crônicas, como a dor articular persistente e tendinite.

 

Primeiramente descrito por Neer, impacto do ombro foi classificado em duas categorias principais: estrutural e funcional. Impacto subacromial pode ser causado pelo estreitamento do espaço subacromial (EES), resultante de uma redução do espaço devido ao crescimento ósseo ou inflamação do tecido mole (“estrutural”) ou migração superior da cabeça do úmero causado por fraqueza e / ou desequilíbrio muscular (“funcional”). é possível que a combinação de ambos esteja presente em alguns casos.

Impacto subacromial ocorre quando as estruturas do EES (manguito rotador, bíceps tendão longo do bíceps, e bursa subacromial ) tornam-se comprimidas e inflamadas sob o ligamento coracoacromial.

Impacto funcional está relacionado com a instabilidade na glenoumeral e às vezes é descrito como “instabilidade funcional”, ocorrendo principalmente em atletas com menos de 35 anos de idade. No ato do lançamento pode ocorrer danos nos tecidos abaixo do arco coracoacromial que são submetidos a um microtrauma sutil, levando a inflamação e tendinite.

O complexo do ombro depende de músculos para fornecer estabilidade dinâmica durante a sua vasta gama de mobilidade. O equilíbrio dos músculos que rodeiam o complexo do ombro também é necessário para ter flexibilidade e força, um défice de flexibilidade ou resistência muscular em um agonista vai ser compensado em um músculo antagonista, e isto leva a uma disfunção. Estes desequilíbrios musculares ocasionam mudanças na artrocinemática e deficiências do movimento, que podem vir a causar danos estruturais. Dr. Janda relatou resultados do impacto subacromial em um padrão característico de desequilíbrio muscular, incluindo fraqueza do trapézio médio e inferior, serrátil anterior, infra, e deltóide, juntamente com uma tensão no trapézio superior, peitorais e levantador da escápula. Este padrão é muitas vezes referido como parte do “Síndrome cruzada superior de Janda”.

 

A reabilitação com Pilates

O impacto crônico do ombro é uma das causas mais comuns de dores no ombro de formas não traumáticas (pancadas) em atletas que utilizam um gestual de elevar os braços acima da cabeça. O impacto no ombro esta relacionado com uma redução da atividade muscular e a um pobre controle motor. Algumas patologias tem sido ligadas ao impacto no ombro, estas incluem: instabilidade glenoumeral, patologias no bíceps no manguito rotador, redução da rotação na glenoumeral, e redução da atividade muscular na atividade escapular. Todas estas podem levar a uma excessiva translação da glenoumeral e redução na qualidade do movimento, controle, e função dos músculos estabilizadores da escapula.

Protocolos de reabilitação com Pilates ou não, utilizam exercícios que ajudam a restaurar a atividade e o controle nos músculos escapulares.  Foco específico é colocado na posição e no movimento da escapula durante o movimento do membro superior. Com frequência um pobre controle escapular está associado com anterior tilt, uma relativa rotação inferior e alguns graus de rotação interna na escapula. A alteração na posição estática da escapula não esta relacionada com a dinâmica do controle muscular.

Suporte de peso nos membros superiores ocorrem em alguns esportes. Exercícios que suportam peso são propostos no processo de reabilitação e são incorporados para facilitar o feedback proprioceptivo, co-contração muscular, e aumentar a dinâmica de estabilização da articulação.

O tratamento bem sucedido do impacto funcional esta relacionado ao desequilíbrio muscular é muitas vezes realizado abordando a causa
do problema, em vez de um tratamento sintomático da dor. Ao compreender os desequilíbrios musculares associados com o choque funcional, poedemos prescrever exercícios adequados para o tratamento ou prevenção.

Na pratica o diagnóstico funcional não deve estar restrito apenas ao local do deficit, como manguito rotador, mas também os déficits mecânicos que existem no ombro, coluna vertebral, costelas, pelve. Alguns problemas distantes da lesão evoluem mais rápido no processo de reabilitação. Diminuição da amplitude de rotação do quadril, flexibilidade nos isquiostibiais ou na coluna frequentemente contribuem para disturbios nos ombros. Um completo diagnóstico identifica não somente os sintomas clínicos e os tecidos que estão com injúrias, mas também os tecidos que estão sobrecarregados, que existem déficit de movimento biomecânico, e adaptações subclínicas que o atleta usa para manter a performance.

A prática 

A dor é  maior causa de alteração funcional do ombro. Para evitar as posições dolorosas o atleta assume posições corporais anormais no braço e na coluna vertebral. A dor também cria altos graus de inibição que altera os padrões de disparo muscular. As estrategias que diminuem a dor são repouso na area afetada, evitar arcos de movimento dolorosos, crioterapia, medicação. Com o Pilates ainda trabalhamos recomendações biomecânicas que evitem o uso destas areas em seu dia a dia irritando mais a lesão. O processo da reabilitação nesta fase e tratar as áreas distantes da lesão que podem estar contribuindo para intensificar o processo de lesão, diminuindo assim o processo irritativo e por conseqüência o doloroso. Os exercícios são feitos sem atingir arcos dolorosos, e estes vão se tornando maior a medida que a dor vai sendo controlada. Temos vários os mecanismos para aumentar a assistência ao movimento e gradativamente irmos retirando a assistência.

A reabilitação das pernas e quadris devem estar associada com a geração de força e velocidade apropriada e específica do esporte  na extremidade inferior, e deve ser feita com uma cadeia fechada. Esse é o padrão, que é feito com o pé no chão, simulando os padrões que existem nas atividades arremessar ou bater. Atividades excêntricas também devem ser estimuladas enfatizando a absorção de cargas de movimentos como saltos ou de paradas repentinas.

A seqüência quando permitido o processo de reabilitação prosseguir deve ser: redução da dor e inflamação, restabelecer as amplitudes de movimento, evitar atrofias musculares, controle escapular, fortalecimento e equilibrio muscular, recuperar a geração de força em cadeias cinéticas, resistência e controle neuromuscular em múltiplos planos, e finalizando atividades específicas do esporte.

 

By Alvaro Alaor 

Alvaro Alaor Pilates –  SHIS QI 13 Bloco E salas 13/14, Lago Sul, Brasília. Fone: 61-9385-3838



Referencias 

1. Page, P., C.C. Frank, and R. Lardner, Assessment and treatment of muscle imbalance: The Janda Approach 2010, Champaign, IL: Human Kinetics.
2. van der Windt, D.A., et al., Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract. 1996;46:519–523.
3. Vecchio, P., et al., Shoulder pain in a community-based rheumatology clinic. Br J Rheumatol. 1995;34(5):440–442.

4. Neer, C.S., 2nd, Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(1):41–50.

5. Brossmann, J., et al., Shoulder impingement syndrome: infl uence of shoulder position on rotator cuff impingement–an anatomic study. Am J Roentgenol. 1996;167(6):1511–1515.

6. Hallstrom, E. and J. Karrholm, Shoulder kinematics in 25 patients with impingement and 12 controls. Clin Orthop Relat Res. 2006;448:22–27.

7. Jerosch, J., et al., [Etiology of sub-acromial impingement syndrome--a biomechanical study]. Beitr Orthop Traumatol. 1989;36(9):411–418.

8. Ludewig, P.M. and T.M. Cook, Translations of the humerus in persons with shoulder impingement symptoms. J Orthop Sports Phys Ther. 2002;32(6):248–259.
9. Bigliani, L.U. and W.N. Levine, Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(12):1854–1868.
10. Graichen, H., et al., Subacromial space width changes during abduction and rotation–a 3-D MR imaging study. Surg Radiol Anat. 1999;21(1):59–64.

11. Graichen, H., et al., Three-dimensional analysis of the width of the subacromial space in healthy subjects and patients with impingement syndrome.Am J Roentgenol. 1999;172(4):1081–1086.
12. Hebert, L.J., et al., Acromiohumeral distance in a seated position in persons with impingement syndrome.J Magn Reson Imaging. 2003;18(1):72–79.
13. Deutsch, A., et al., Radiologic measurement of superior displacement of the humeral head in the impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5(3):186–193.
14. Jobe, F.W., R.S. Kvitne, and C.E. Giangarra, Shoulder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev. 1989;18(9):963–975.
15. Belling Sorensen, A.K. and U. Jorgensen, Secondary impingement in the shoulder. An improved terminology in impingement. Scand J Med Sci Sports. 2000;10(5):266–278.
16. Bigliani, L.U., et al., The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med. 1991;10(4):823–838.
17. Hawkins, R.J. and J.C. Kennedy, Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med. 1980;8(3):151–158.

18. Phil Page Clinical suggestions Shoulder muscle imbalance and subacromial impingement syndrome in overhead athletes.Int J Sports Phys Ther. 2011 March; 6(1): 51–58.

19. Jennings GL. Hypertension and adherence to physical activity programs- a sticky matter! Br J Sports Med 2010; 44:994-997

20.Milton K, Bull FC, Bauman A. Reability and validty testing of a single-term physical activitie measure. Br j Sports Med 2011; 45 (3):204-8.

21. Rose SB, Elley CR, Lawnton BA eta al. A single question reliably identifies physically inactive women in primary care. N Z Med J 2008; 121 (1268): 2897.

22. Sallis RE. Exercise in medicine and physicians need to prescribe it! Br J Sports Med 2009;43(1):3-4.

23. Kibler WB. Rehabilitation of rotator cuff tendinopathy. Clins Sports Med 2003;22(4);837-47.

24. Kibler WB, McMullen J, Uhl T. Shoulder rehabilitation strategies, guidelines, and practice. Orthop Clin North Am 2001;32(3):527-38 imagem 1 http://www.shoulder-info.com/images/3d/impingement.jpg