O texto foi totalmente baseado no ultimo Guideline americano para tratamento da dor LOMBAR, portanto não tem nada de achismo de minha parte, são comprovações cientificas e recomendações para os médicos e fisioterapeutas seguirem. O motivo pelo qual a ressonância ainda é o padrão que diagnostica hérnia em nosso país eu não sei, deixo para leitor concluir.  Desde a minha formação, disciplina declínica médica na Santa Casa do Rio eu mantenho a máxima: A CLÍNICA É SOBERANA.

Podíamos esperar que a melhoria da tecnologia de imagem aumentasse a probabilidade de se detectar uma ligação na patologia da dor lombar. No entanto, isso não aconteceu
A origem da lombalgia é dificultada pela taxa de
resultados falso-positivos em estudos de imagem, isto é, indivíduos
sem lombalgia mostrando achados anormais. Por exemplo, Savage
et al (15) relataram que 32% de seus sujeitos assintomáticos
tinha espinhos lombares “anormais” (evidência de degeneração discal,
saliência ou protrusão do disco, hipertrofia facetada ou nervo
compressão radicular) e apenas 47% dos indivíduos que foram
experimentando lombalgia teve uma anormalidade identificada. Assim vários outros estudos demonstraram numero grande de falso-positivo (16, 17, 18, 19, 20, 21) 319, 31, 161, 177, 178, 192

Em estudos longitudinais, a dor lombar pode se desenvolver na ausência
de qualquer alteração associada na aparência radiográfica
Boos e cols.33 acompanharam pacientes assintomáticos com hérnia de disco por 5 anos e determinou que o as características do trabalho físico e aspectos psicológicos do trabalho foram mais potente do que as anormalidades identificadas no disco pela RM na previsão a necessidade de consulta médica relacionada à dor lombar.

Assim, a associação entre queixas clínicas e concomitantes exame anatomopatológico com achados radiológicos deve ser considerado com cautela. Além disso, mesmo quando anormalidades estão presentes, estabelecendo uma causa direta e efeito entre o achado patológico e a condição do paciente
provou ser elusivo e na maioria das vezes não ajuda muito na gestão de pacientes.

 

 

ESTUDOS DE IMAGEM
As modalidades de imagem têm freqüentes resultados de falsos positivos e negativos, limitando sua utilidade na identificação de geradores de dor na coluna. Portanto, a principal utilidade de imagiologia reside no planeamento intervencionista e / ou cirúrgico ou na determinação da presença de condições médicas graves.
Para estes fins, a RM lombar representa a mais útil ferramenta. No entanto, a ordem rotineira de imagens para a região lombar a dor deve ser desencorajada. Em particular, a imagiologia em lombalgia não foi mostrado para produzir novos significantes achados(1) ou alterar desfechos. (2) Na lombalgia crônica, a
o papel da imagiologia de diagnóstico de rotina é ainda menos estabelecido.
Recomendações atuais do American College são  (3) a imagem só é indicada para déficits neurológicos progressivos ou quando há suspeitas de bandeiras vermelhas,e (4) a imagiologia de rotina não resulta em benefício e pode levar a danos. (5)

Lombalgia com déficits de mobilidade
Como isto é descrito como sintomas agudos, durando 1 mês ou
menos, na ausência de sinais de bandeira vermelha, nenhuma imagem é indicada.(6)

Lombalgia com déficits de coordenação motora
A função muscular do tronco deficiente tem sido associada a dor nas costas, embora não esteja claro se isso é uma causa ou uma conseqüência
da dor nas costas. No entanto, isso representa a base
para os esforços de tratamento destinados a melhorar o padrão de arivação
dos músculos envolvidos com controle ótimo de tronco / estabilização
da coluna lombar. Na imagem, várias técnicas foram utilizados para avaliar os músculos lombares. Ao examinar a área da secção transversal do músculo multífido em pacientes com dor lombar aguda, foi identificada atrofia muscular. (7)

Além disso, a atividade funcional dos músculos lombares avaliada por RM demonstrou diferenças no uso e intensidade do sinal em pacientes com lombalgia (8)

Similarmente,alterações da área transversal no multífido com diferentes
posturas demonstram padrões alterados em pacientes com
dor nas costas. (9) Além das mudanças na área da secção transversal,
composição muscular também ter sido examinada.

Existe um potencial para modalidades de imagem em detectar o controle muscular e deficiências , para orientar as decisões de tratamento;
no entanto, isso não é comum e nem tem sido amplamente explorado prática clínica.

Dor Lombar com Dor na Extremidade Inferior Relacionada (Referida)
Semelhante à dor lombar com problemas de mobilidade, na ausência de bandeiras vermelhas, a geração de imagens de rotina não é indicada. Além do que,  entre adultos com 65 anos de idade ou mais em quem as mudanças são onipresentes, gravidade do disco e doença facetária não foi associado à gravidade da dor. (10)

Lombalgia com irradiação da dor
Em pacientes com déficits neurológicos graves ou progressivos,
Recomenda-se um trabalho rápido com ressonância magnética ou tomografia computadorizada porque tratamento tardio em pacientes com doença neurológica progressiva está associado a desfechos mais pobres. (11,12) Além disso,
se os pacientes forem candidatos potenciais para cirurgia ou
injeções epidurais de esteróides, ressonância magnética (ou TC se não for possível Ressonância magnética) pode ser indicada.(13) Na ausência desses achados, não há evidências de que a imagem de rotina afeta o tratamento
decisões ou resultados nesses pacientes. (14)

Dor Lombar com Dor Generalizada Relacionada
Existe evidência de que, além de não ter um prognóstico adicional util, o conhecimento das mudanças na imagem de rotina em pacientes com lombalgia está associado a um menor bem-estar. (14)  Isso é particularmente relevante em pacientes com distúrbios generalizados da dor, sugerindo que a imagem não é indicada e deve ser fortemente desencorajada.

Embora atualmente não esteja sendo usado clinicamente, a ressonância magnética funcional tem sido usado em pacientes com lombalgia para demonstrar as relações entre dor lombar sustentada e alterações na
atividade de regiões cerebrais envolvidas em emoções negativas. Sendo usado em estudos de pesquisa, isso pode representar uma ferramenta útil de avaliação no  futuro para apreciar alterações cerebrais que contribuem para a experiência de dor dos pacientes.

 

1 Carragee E, Alamin T, Cheng I, Franklin T, van den Haak E, Hurwitz E. Are first-time episodes of serious LBP associated with new MRI findings? Spine J. 2006;6:624-635. http://dx.doi.org/10.1016/j. spinee.2006.03.005

2.Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373:463-472. http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60172-0

  1. Abbott JH, Flynn TW, Fritz JM, Hing WA, Reid D, Whitman JM. Manual physical assessment of spinal segmental motion: intent and validity. Man Ther. 2009;14:36-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2007.09.011

4.Abbott JH, McCane B, Herbison P, Moginie G, Chapple C, Hogarty T. Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of manual therapy assessment. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:56. http:// dx.doi.org/10.1186/1471-2474-6-56

5.Choi BK, Verbeek JH, Tam WW, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD006555. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006555.pub2

6.Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491

7.Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1994;19:165-172.

  1. Flicker PL, Fleckenstein JL, Ferry K, et al. Lumbar muscle usage in chronic low back pain. Magnetic resonance image evaluation. Spine (Phila Pa 1976). 1993;18:582-586.

9.Lee SW, Chan CK, Lam TS, et al. Relationship between low back pain and lumbar multifidus size at different postures. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31:2258-2262. http://dx.doi.org/10.1097/01. brs.0000232807.76033.33

10.Hodges P, Richardson C, Jull G. Evaluation of the relationship between laboratory and clinical tests of transversus abdominis function. Physiother Res Int. 1996;1:30-40.

  1. Dimar JR, 2nd, Glassman SD, Raque GH, Zhang YP, Shields CB. The influence of spinal canal narrowing and timing of decompression on neurologic recovery after spinal cord contusion in a rat model. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24:1623-1633.

12.Todd NV. Cauda equina syndrome: the timing of surgery probably does influence outcome. Br J Neurosurg. 2005;19:301-306; discussion 307- 308. http://dx.doi.org/10.1080/02688690500305324

13.Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491.

14.Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, et al. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology. 2005;237:597-604. http://dx.doi.org/10.1148/ radiol.2372041509

15.Savage RA, Whitehouse GH, Roberts N. The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age and occupation in males. Eur Spine J. 1997;6:106-114.

16.Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, Citrin CM, Patronas N. A study of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine (Phila Pa 1976). 1984;9:549-551.

17.Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:403-408.

18.Hitselberger WE, Witten RM. Abnormal myelograms in asymptomatic patients. J Neurosurg. 1968;28:204-206. http://dx.doi.org/10.3171/ jns.1968.28.3.0204

19.Kellgren JH. Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci. 1938;3:175-190. 178.

20.Kellgren JH. On the distribution of pain arising from deep somatic structures with charts of segmental pain areas. Clin Sci. 1939;4:35-46.

21.Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am. 1991;22:181-187.

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