Repouso depois de um trauma.

 


 

Após um trauma devo ficar em repouso?

 

Atividade é uma terapia eficaz para uma grande variedade de cuidados com a saúde;doenças do coração, artrite, dores na coluna lombar, osteoporose, depressão etc. (1,2,3,4,5) Inatividade física é um fator de risco independente para doenças cardiovasculares e outras (6). Quando os pacientes estão com dor, eles se preocupam com o que vai ser melhor ou pior quando estão fazendo suas atividades (7). Muitos  profissionais de saúde prescrevem excessivas restrições a atividades, isto é responsável por interferir no processo de recuperação e promover processos de dores crônicas.(7,8,9,10)  Frequentemente, conselhos para “deixar a dor ser seu guia” é dado, que só reforçam o comportamento e descondicionamento (11).

Conselhos para reativação tem se mostrado mais eficazes do que os tradicionais conselhos para ficar mais quieto e passivo para dor lombar (8,12,11,10) e  dores no pescoço (13,14, 15). Estilos ativos têm se mostrado superior aos estilos passivos de cuidados no tratamento para dores na coluna vertebral bem como outras dores crônicas. (16,17). Uma abordagem gradual, abrangente e mais estruturada nos cuidados envolvendo a educação do paciente é necessária para influenciar os sistemas de crença de um paciente e suas preocupações sobre as atividades. O objetivo do clínico é modificar o comportamento de saúde do paciente em direção da reativação.

Dor nas costas tem sido visto tradicionalmente e basicamente como uma condição aguda e auto-limitante. No entanto, agora é reconhecida envolvendo recorrências frequentes ou mesmo estar em curso de tornar-se crônica (18). As pesquisas tem demonstrado o valor das dicas de auto cuidado na administração das doenças crônicas (16,19,20,21,22,23). Isto envolve algumas coisas como exercícios, minimizar as atividades de vida que ocasionam limitações, monitorar a doença e administrar as crises. Holman and Lorig (24,20,25,21) encontraram que os autos cuidados diminuíram a dor, reduziram o uso de medicações e uso de serviços médicos em 43%. Auto cuidado é recomendado para dores agudas e crônicas (26,28).

Infelizmente, a maioria das abordagens de cuidados com problemas nas costas estão preocupadas apenas com a triagem do diagnóstico e no tratamento da dor. Borkan tem chamado a atenção para  “educar e capacitar os pacientes para tratarem seus próprios problemas iria contrariar e impactar negativamente a medicalização do problema sobre os indivíduos e na sociedade” (29). Hoje, um grande número de pesquisa valida que a educação do paciente é mais eficaz para dor lombar (8,12,11,10).

Turner assinala que as intervenções encorajando a retomada das atividades normais foram mais bem sucedidas do que aqueles que somente ensinaram um melhor mecânica do corpo (exemplo traditional back school) (30). Von korff relatou que uma intervenção dirigida para as preocupações com a dor nas costas dos pacientes, melhorou a confiança e o autocuidado encorajando uma abordagem mais ativa na resolução dos problemas e isto foi bem sucedido em reduzir a limitação de atividades(27). Considerando as modalidades que aliviam a dor estão sempre em voga, a educação do paciente sobre o autocuidado e gradual reativação estão rapidamente ganhando força científica como um padrão de cuidados para a prevenção das incapacidades associadas com dor lombar.

Aqueles pacientes que possuem maiores riscos para a cronicidade são os que possuem dores incapacitantes e que desenvolvem uma limitação em compreender os conselhos. Eles tendem a catastroficar a doença e sentirem incapazes de se ajudarem. Quando o paciente sente dor e faz uma catástrofe desse sentimento isso ocasiona o pior resultado possível, eles tem menos probabilidade de retomar a atividade ou realizar exercícios (31). É fácil para eles se tornarem dependentes a curto prazo nas abordagens que aliviam os sintoma  tais como manipulação, massagem, medicação, e várias modalidades da fisioterapia. (32,33,34,35).

O comportamento de evitar o que sentem medo leva ao descondicionamento. Muitos pacientes com dores lombar acreditam erroneamente que o movimento pode lhes causar sérios danos (8,27). Uma pessoa que sente que a atividade pode piorar seus sintomas terá sua capacidade física reduzida (36). De fato, a associação cognitiva da atividade com a dor ou antecipação da dor tem sido mostrado ser mais preditivo do desempenho físico do que fatores puramente nociceptivos (37). Heuts e colaboradores relataram que a intensidade da dor do paciente e o medo da dor relacionada representaram 40% da variância em limitações funcionais (38). Dois aspectos da dor relacionada com o medo foram os mais relevantes 1)evitar atividade física por acreditar que a atividade física resulta em re-injuria ou aumento da dor, 2) foco somático: acreditar em um problema de saúde subjacente.

É importante identificar o paciente que está com medo evitando incentiva-lo a assumir um papel de doente. Troup relata “se o medo da dor persistir, a menos que seja expressamente reconhecida e tratada, leva ao inexorável, evitar a dor e daí ao desuso”. O objetivo com o paciente que tem medo é aumentar a confiança em suas atividades normais e/ou exercícios (39). Certas atividades devem ser evitadas como a flexão pela manhã. Mas outras atividades devem ser encorajadas como caminhadas leves, treinos de estabilização, pilates (40,41,11,42). Em pacientes crônicos o alvo do tratamento pode ser a rigidez e atrofia causada por superproteger a si mesmo durante a fase aguda. Músculos e articulações perdem sua mobilidade, enquanto o paciente restringe as atividades durante a dor aguda, deve-se esperar que a mobilização cause desconforto e as vezes um sensação de “dor”, mas certamente não prejudica. É útil  tranquilizar os pacientes, explicar que sua dor é causada pela disfunção e não pelo dano tecidual ou patologia (hérnia e artrite).

Juntamente com a atitude do indivíduo em relação a dor, as influências externas como a transmissão de crenças pelo prestador de cuidados de saúde são cruciais (43). A orientação clínica está de acordo com mitos persistentes sobre as dores nas costas, com Deyo desmonstrou (44). Estas incluem a necessidade de um diagnóstico preciso da causa estrutural da dor, a necessidade de descansar até que a dor desapareça e a crença de que a dor nas costas leva à incapacidade crónica. Houben recentemente usou essa ferramenta de triagem e descobriu a nocividade das classificações de profissionais da saúde sobre atividades físicas e as suas recomendações para a atividade física que são dadas a seus pacientes (45).

A eficácia da mobilização precoce e ordenada permite uma organização ordenada do colágeno ao longo das linhas de estresse  e promove uma artrocinemática saudável da articulação sendo sustentada por vários estudos (46). A lesão aguda que não é tratada adequadamente pela concentração precoce na diminuição da efusão e da dor articulares e na restauração da artrocinemática articular normal pode resultar em um ciclo vicioso inflamatório, isto perpetua a degradação da cartilagem articular por meio de enzimas liberadas depois da morte celular. Esta lesão cartilaginosa articular é uma lesão secundária induzida pela atenção inadequada a diminuição da gravidade do processo inflamatório.

Os efeitos nocivos da imobilização  são alterações mais obvias. A atrofia muscular pode ser detectada precocemente em 24 horas de imobilização. Os músculos responde a imobilização com perda no tamanho de sua fibra, do peso muscular total, do tamanho e número de mitocôndrias, dos níveis de reprodução de glicogênio e ATP e da síntese proteica (47).

A imobilização leva a alterações bioquímicas e histoquímicas no tecido periarticular, contribuindo em ultima análise para fibrose articular. Os ligamentos são igualmente afetados. A junção ósteo-ligamentar sofre um aumento na atividade osteoclástica, resultando em uma junção mais fraca.

Porém, o maior efeito parece ser sobre a cartilagem articular (48). A carga e descarga intermitente das articulações, principalmente as sinoviais, promovem a troca metabólica necessária para a estrutura  e função adequadas da cartilagem. A imobilização articular, na qual a cartilagem articular esta em contato constante com a extremidade óssea oposta, pode causar necrose por compressão. Inversamente, a falta de contato entre as superfícies articulares pode promover o crescimento de tecido conjuntivo no interior da articulação. A diminuição do peso suportado e da carga e descarga de uma extremidade pode também causar aumento de reabsorção óssea nesta área.

Não estamos criticando nenhum profissional de saúde quanto a sua atuação perante aos seus pacientes. Nós apenas fizemos um apanhado do que a literatura científica esta adotando na atualidade. Somos contra manter pacientes em repouso, execeto em casos particulares, e como demonstrado eles precisam de cuidados de uma equipe preparada que saiba realmente lidar com cada caso específico. Acreditamos ser difícil para um médico encontrar pessoas que possam cuidar e dar continuidade aos seus cuidados e ficam no dilema, repouso ou movimentar. “Mas e se a equipe que prosseguir meu atendimento não for capaz e piorar o estado de meu paciente?” Optando por apenas manda-lo repousar e tomar medicação ou muitas vezes cirurgia.

Resolvemos fazer este apanhado porque ainda hoje, não é incomum, ouvirmos ou nos deparar com pessoas que relatam que precisam de repouso segundo ordens ou conselho de profissionais e que não podem continuar suas atividades por algum tempo. As pesquisas mostram o contrario, e muitas vezes desistimos de mostrar que a alternativa escolhida será a pior pois quando se instala um mito na cabeça de um paciente dificilmente consegue reverter. Felizmente este número de pessoas é ínfimo perto do número que acredita e opta fazer o contrario, ou recebem as recomendações adequadas para seu caso, e  neste caso realmente melhoram a olhos vistos e sentido por eles.

Respondendo a pergunta inicial, depois de um trauma devo ficar em repouso? Depende, da equipe que acompanha você, e do caso específico em que você esta envolvido. As pesquisas tendem a ir contra ficar em repouso, apos uma dor na coluna lombar por exemplo, mas isto não implica que tudo esta liberado, pelo contrario você deve seguir os conselhos da equipe que o acompanha. Em outros traumas de articulações, também depende da equipe e da situação em que se encontra. As pesquisas suportam que o repouso não é benéfico mas mover com má qualidade é pior ainda, em todos os casos. E quando isto ocorre a irritação dos locais ja lesionados normalmente piora resultando em um atraso para sua recuperação.

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