Reabilitação um novo paradigma

 

A Reabilitação sobre nova perspectiva

O modelo biopsicossocial

anat

Por que algumas pessoas se recuperam e outros falham em sua recuperação?. Embora admitindo que a prova ainda esteja faltando, Waddell, em seu novo livro The Back Pain Revolution, defende uma nova abordagem biopsicossocial para pacientes com dor nas costas. 1 A abordagem ortopédica tradicional é mostrada sendo feita através de prescrição de medicação para a dor nas costas juntamente com abordagens passivas, tais como medicamentos e repouso e um excesso de diagnóstico muitas vezes coincidente como a hérnia de disco e artrite degenerativa, sem relação com fatores causais.

Isso só encoraja os pacientes para assumirem um papel de doente, pensando que eles são machucados ou danificados, tornando-se recipientes passivos de cuidados e procurando alguém para “consertar” o seu problema. O novo modelo tranquiliza os pacientes do seu problema o incentiva a manter se ativo sobre as orientações especializadas que irão facilitar a sua recuperação.

Waddell explica como abordar os pacientes a partir de uma perspectiva biopsicossocial e ensinar os pacientes a estratégia de enfrentamento da dor de forma diferente. No entanto, ao contrário de muitos outros autores, Waddell não conclui que a dor nas costas esta somente na mente. Ele argumenta que, embora a maioria dos pacientes sejam classificados como tendo dor não específica, isso não significa que não há uma ligação entre geradores específicos “dor” e dor, só que até o momento as pesquisas não resolveram essas relações.

The Back Pain Revolution fornece um guia passo-a-passo sobre como identificar os pacientes em risco de não recuperar da dor aguda (“bandeiras amarelas”) e como tratá-los.
Waddell recomenda mudanças radicais para o atual modo de gerenciamento para a dor nas costas. Por exemplo, ele sugere que o tratamento de pacientes com dor nas costas deve ser principalmente pelo atendimento primário. Ele explica que existem três fases distintas de dor nas costas, e os cuidados são diferentes em cada fase. A fase aguda geralmente são as 3-4 primeiras semanas, a gestão é muito simples. Devido ao bom prognóstico para a maioria dos pacientes, o princípio fundamental é “Primeiro, não agredir, não fazer mal”. A fase subaguda começa por volta da quarta semana e termina por volta da 12 ª semana. O tratamento deve se tornar muito agressivo entre a terceira e a sexta semana para evitar que comportamentos de dor crônica se instalem. Ao invés de gastar a maior parte de recursos do sistema de saúde em pacientes nos quais os comportamentos de dor crônica estão totalmente estabelecidas, o livro de Waddell defende os recursos devem ser concentrados muito mais cedo, em particular em pacientes com dor subaguda “bandeiras amarelas” com risco psicossocial de cronicidade.

Patologia Funcional do Sistema Motor

Ao longo dos últimos anos, uma revolução ocorreu na escola de Praga na abordagem da medicina para reabilitação do sistema motor. Durante décadas, a ênfase tem sido na identificação de disfunções na articulação chave e padrões associados com falhas de movimento (ou desequilíbrios musculares). Os trabalhos feitos por Kolah demonstraram que existem vários pontos de estimulação reflexos que são elos fundamentais na patologia funcional do sistema motor. Estes pontos se relacionam com os pontos de apoio que uma criança utiliza para passar de um estágio no desenvolvimento locomotor para outro.

Kolah demonstrou como resistência adequada a estes pontos podem ser usados ​​para facilitar a contrações musculares involuntárias envolvidos em tais atividades como a respiração diafragmática, rolamento, extensão do tronco, etc. O que esses movimentos involuntários têm em comum é que eles se relacionam com fases específicas do neurodesenvolvimento que resultam na postura vertical, ereta estável sendo alcançado em um período de três anos de idade. Kolah explica que uma criança de três anos de idade pode ficar sem apoio em uma perna. Isso representa que o sistema postural atingiu um estágio de sua maturidade.

O sistema postural nasce em torno de quatro ou cinco semanas de vida, quando a criança aprende a levantar a cabeça. Este é o primeiro passo para a verticalização da postura e está sob um controle neural maior que as atividades reflexas, como a sucção. O que é mais importante a partir de uma perspectiva de reabilitação é que o modo como uma criança levanta sua cabeça é o reflexo de como e se o desenvolvimento (mentalmente e fisicamente) está ocorrendo normalmente. Se a criança não levantar a cabeça pela sexta semana, ou se a cabeça é suspensa com o conjunto C0-C1 em hiperextensão, um problema deve ser suspeitado. Para cada fase de desenvolvimento neurológico, as articulações específicas, como C0-C1, escápulo-torácica, quadril, etc, devem ser estabilizadas em um “em torno do neutro” por contrações agonistas-antagonistas, para que o progresso do desenvolvimento neurológico possa continuar normalmente.

De acordo investigações biomecânica na última década, as contrações musculares agonistas-antagonistas são conhecidos por serem essenciais para manter as articulações em uma “faixa de neutro” durante as tarefas diárias. A falha do sistema muscular agonista-antagonista em centrar as articulações acredita ocorrer em cerca de 30% das crianças e estar presente até o final do quarto mês de vida. Este é o primeiro sinal de desequilíbrio muscular e isso sugere que esforços repetitivos e posturas sedentária não é a principal causa de desequilíbrio muscular em uma porcentagem significativa dos nossos pacientes.

Do ponto de vista clínico, as novas contribuições de Kolah apontam o caminho em direção a um exame mais focado nas ligações principais responsáveis ​​pela patologia funcional dos nossos pacientes. Por exemplo, cadeias de pontos de gatilho nos músculos principais agonistas-antagonistas podem ser palpadas (ie, peitoral maior e trapézio médio). Quando uma cadeia de pontos estão ligados, o tratamento de um elo fundamental é geralmente eficiente em trazer uma mudança em toda a cadeia. Em particular, as áreas de maior concentração aferentes são os mais importantes. Estes incluem o conjunto C0-C1, as solas dos pés e palmas das mãos. Alguns pontos de apoio, tais como a linha da nuca também são cruciais de como eles se relacionam com a manutenção de uma posição conjunta concentrado em C0-C1. A relevância clínica pode ser facilmente apreciado quando tratar dores de cabeça associadas com uma postura de cabeça para a frente.

Kolah mostra como tratamentos que facilitam muitos dos músculos inibidos encontrados na extremidade superior e inferior também pode libertar muitas dessas cadeias. Por exemplo, uma resistência manual excêntrica pode ser dada para os supinadores do antebraço, punho e extensores dos dedos e rotadores externos do ombro. Este trabalho foi originalmente descrito em Inglês por Lewit e é atribuído ao neurologista Brugger.

Uma das novas áreas mais relevantes da pesquisa clínica aborda o diafragma pélvico como uma fonte comum de disfunção dolorosa em todo o aparelho locomotor. Tratamentos que incorporam esvaziamento abdominal são descritos para facilitar o diafragma pélvico. Disfunção do diafragma pélvico é mostrado para ser um fator chave na perpetuação do reflexo Silverstolpe – um trigger point no músculo longuíssimo torácico com uma contração que se estende até a pélvis.

Medicina do Esporte Abraça uma abordagem funcional

Enquanto as abordagens tradicionais da medicina esportiva se concentram exclusivamente no tratamento dos tecidos lesionados, novos trabalhos mostram como o tratamento também deve ser abordado na origem biomecânica do tecido com sobrecarga. Como um exemplo, Kibler e colegas discutem que uma rompimento do lábio glenoidal anterior podem necessitar de cirurgia, mas a recuperação é mostrada como tendo que incluir estabilização escapulotorácica juntamente com tratamentos para aumentar a extensão da coluna lombar e de rotação do quadril.

Especialistas em medicina de esportes (Puget Sound para Beth Israel Hospital na cidade de Nova Iorque) estão fazendo uma uma nova abordagem, mais agressiva para reabilitação.

 

 

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA

1) Linton demonstrou que o tratamento precoce agressivo (a educação do paciente, instrução de exercícios, fisioterapia) foi superior à abordagens de tratamento tradicional (repouso e analgésicos sem fisioterapia por três meses). “Administrado corretamente intervenção precoce ativa pode, portanto, diminuir a licença médica e prevenir problemas crônicos, poupando assim recursos consideráveis.” Este é um estudo particularmente poderoso em que o risco de desenvolvimento de dor crónica foi oito vezes inferior no grupo com intervenção precoce ativa do que no grupo tradicional.

Linton SJ, Hellsing AL, Andersson D. A controlled study of the effects of an early intervention on acute musculoskeletal pain problems. Pain, 1993;54:353-359.

2) Mitchell, em um estudo comparativo na terapia física passiva versus reabilitação encontrou que os exercícios ativos para fornecer mobilidade, fortalecimento muscular e trabalho de condicionamento tem mostrado resultados superiores , ocasionando economias substanciais no no número de dias de ausência do trabalho. Houve um aumento inicial nos custos dos cuidados de saúde decorrentes da intensidade do tratamento, mas estes custos eram mais do que compensados ​​pela economia em custo de perda salarial “.

Mitchell RI, Carmen GM: Results of a multicenter trial using an intensive active exercise program for the treatment of acute soft tissue and back injuries. Spine, 1990;15:514-521.

3) Lindstrom et al., Comparou um grupo tratado com exercícios e educação do paciente a um grupo controle mais tradicionalmente tratados e documentados antes retornar ao trabalho e diminuição da re-lesão no grupo de reabilitação.

Lindstrom A, Ohlund C, Eek C, et al: Activation of subacute low back patients. Physical Therapy, 1992;293.

4) A noção de que o exercício ativo pode ser prejudicial em um indivíduo com dor está incorreta. Exercício Guiados por um especialista em reabilitação devidamente treinados é o programa de tratamento ideal para a população subaguda. Waddell declarou: “Não há nenhuma evidência de que a atividade é prejudicial e, ao contrário da crença comum, necessariamente nem sequer agrava a dor.”

Fordyce WE, Fowler RS, Lehmann JF, et al: Operant conditioning in the treatment of chronic pain. Arch Phys Med Rehabil, 1973;54:399-408.
Waddell G: A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine, 1987; 12:634-644.

5) Saal e Saal trataram um grupo que tinha dores nas costas e pernas e foram encaminhados para a cirurgia. Eles concluíram: “Todos os pacientes foram submetidos a um programa de reabilitação física agressiva que consiste em treinamento de estabilização … 92% retornaram ao seu ritmo de trabalho normal.” Reabilitação ativa é essencial para todos os pacientes, incluindo aqueles que a cirurgia está sendo considerado. Saal e Saal tem dito “o fracasso do tratamento conservador não é suficiente para a decisão de operar.”

Saal JA, Saal JS: tratamento conservador da hérnia de disco intervertebral lombar com radiculopatia. Espinha, 1989; 14:431-437.

1. Waddell G. The Back Pain Revolution. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998.
2. Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. 1997 Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and the National Health Committee. Wellington, NZ. Available from http://www.nhc.govt.nz
3. Troup JDG. The perception of musculoskeletal pain and incapacity for work: prevention and early treatment. Physiotherapy 1988;74:435-439.
4. Roland M, Waddell G, Moffett JK, Burton K, Main C, Cantrell T. The Back Book. London: The Stationary Office, 1996.
5. Kolah P, Lewit K. Neurodevelopment of upright posture. Journal of Orthopedic Medicine, submitted for publication 1999.
6. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part 1. Function, dysfunction, adaptation and enhancement. J Spinal Disorders 1992;5:383-389.
7. Cholewicki J, McGill SM. Mechanical stability of the in vivo lumbar spine: implications for injury and chronic low back pain. Clin Biomech 1996;11(1):1-15.
8. Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System, 3rd edition. London: Butterworths, 1999.
9. Kibler WB, Herring SA, Press JM.Functional Rehabilitation of Sports and Musculoskeletal Injuries. Aspen, 1998.
10. Erhard RE. The Spinal Exercise Handbook: A Home Exercise Manual for a Managed Care Environment. Laurel Concepts, 1998.

 

 

Deixe uma resposta