Dor musculo esquelética

A dor músculo esquelética crônica segundo a abordagem de Janda.

Phil Page, MS, PT, ATC, CSCS

Clare Frank, PT, MS, OCS

Estrutura X função

Na medicina osteomuscular, existem duas escolas principais de pensamento, isto é, uma abordagem estrutural e outra funcional. Na abordagem estrutural, a patologia de estruturas específicas estática é enfatizada no diagnóstico baseado na avaliação localizada e testes especiais (Raios X, ressonância magnética, tomografia computadorizada, etc). Por outro lado, a abordagem funcional reconhece a função de todos os processos e sistemas dentro do corpo, ao invés de focar em um único local da patologia. Enquanto a abordagem estrutural é necessária e valiosa para a lesão aguda ou exacerbação, a abordagem funcional é preferível quando se trata da dor músculo-esquelética crônica.

O SISTEMA SENSORIO MOTOR

Na dor crônica, testes especiais para diagnosticar áreas localizadas são geralmente normais, embora o paciente se queixa de dor. O local da dor muitas vezes não é a causa da dor. Evidências recentes suportam o fato de que a dor crônica é mediada centralmente (Staud et al. 2001). Da mesma forma, a investigação sobre a eficácia de diferentes modos de aplicação de exercício na dor crônica tem demonstrado um efeito central do exercício na redução da dor lombar crônica (Mannion et al. 1999).

Estas pesquisas apóiam a abordagem Janda: a interdependência do sistema osteomuscular e nervoso central. Janda diz que estes dois sistemas anatômicos não podem ser separados funcionalmente. Portanto, o termo “sensório-motor” do sistema é usado para definir o sistema funcional do movimento humano. Além disso, as mudanças dentro de uma parte do sistema  será refletida por compensações ou adaptações para outros locais no sistema por causa da tentativa do organismo em homeostase (Panjabi, 1992).

O sistema muscular geralmente reflete o estatus do sistema sensório-motor, uma vez que recebe informações de ambos os sistemas, osteomuscular e nervoso central. Mudanças no tônus muscular são as primeiras respostas aos estímulos nociceptivos no sistema sensório-motor. Isto tem sido suportado por vários estudos, demonstrando o efeito da patologia comum sobre o tônus muscular. Por exemplo, a presença de derrame no joelho provoca inibição reflexa dos músculos vasto medial (Stokes & Young, 1984).

Os multífidos demonstraram atrofia em pacientes com dor lombar crônica (Oculta et al. 1994), e os músculos demonstram aumento de latência após a entorse de tornozelo (Konradsen & Raven, 1990) e rompimento do ligamento anterior cruzado (Ihara & Nakayama, 1986). O efeito global da patologia comum no sistema sensório-motor foi demonstrado por Bullock-Saxton (1994). Ela observou um atraso nos padrões de disparo dos músculos do quadril e diminuição da sensibilidade vibratória em pacientes com entorse de tornozelo.

Devido ao envolvimento do sistema nervoso central no desequilíbrio muscular na dor, Janda enfatiza a importância do sistema proprioceptivo aferente. Um ciclo reflexo do conjunto mecanorreceptores capsulares e os músculos que circundam a articulação é responsável pela estabilização reflexa da articulação  (Guanche et al 1995;. Tsuda et al 2001). Na instabilidade crônica, a perda de informações aferentes adequada de um conjunto, muitas vezes é responsável pela perda de estabilização nas articulações (Freeman et al. 1965).

Sistema muscular tônico e fásico

Janda identificou dois grupos de músculos em função da sua evolução filogenética (Janda, 1987). Funcionalmente, os músculos podem ser classificados como “tônico”ou “fásico”. O sistema tônico consiste dos “flexores”, e é filogeneticamente mais antigo e dominante. Estes músculos são envolvidos em atividades repetitivas ou rítmica (UMPHRED, 2001), e são ativados em sinergias flexora. O sistema fásico consiste nos “extensores”, e surge logo após o nascimento. Estes músculos trabalham excentricamente contra a força da gravidade e emergem em sinergia extensora (UMPHRED, 2001).

Janda observou que os músculos do sistema tônico são propensos à tensão ou falta, e os músculos do sistema fásico são propensos à fraqueza ou inibição (Tabela 1). Baseado em suas observações clínicas de pacientes ortopédicos e neurológicos, Janda descobriu que essa resposta é baseada na resposta neurológica de nocicepção no sistema muscular. Por exemplo, na sequência de lesões estruturais no sistema nervoso central (paralisia cerebral ou acidente vascular cerebral), os músculos flexores tônicos tendem a ser espásticos e os músculos extensores fásicos tendem a ser flácidos. Portanto, os padrões de desequilíbrio muscular pode ser devido à influência do sistema nervoso central, ao invés de mudanças estruturais dentro do próprio músculo.

É importante notar que essa classificação não é rígida, em que alguns músculos podem apresentar características tônica e fásica. Também deve ser notado que, além da predisposição neurológica à tensão ou fraqueza, alterações estruturais no músculo também contribuem para o desequilíbrio muscular. No entanto, na dor crônica, que é centralizada no SNC, os padrões de desequilíbrio muscular, muitas vezes são resultado da influência neurológica ao invés de mudanças estruturais

Músculos tônicosTendência para encurtamento Músculos fásicosTendência para enfraquecimento e inibição
Gatrocnêmicos-sóleoTibial PosteriorAdutores de quadrilIsquioscruraisReto FemoralIliopsoasTensor Fascia LataPiriformeExtensores toraco-lombarQuadrado lombarPeitoral maiorTrapézio superiorElevador da escapula

Escalenos

Esternocleidomastóideo

Flexores do membro superior

Tibial AnteriorVastos Medial, LateralGlúteos máximo, médio e mínimoReto abdominalSerrátil  AnteriorRombóidesTrapézio inferiorFlexores cervicais profundosExtensores dos membros superiores

 

As síndomes cruzadas de Janda

Com o tempo, esses desequilíbrios serão espalhados por todo o sistema muscular de uma forma previsível. Janda classificou esses padrões como “Síndrome cruzada superior ” (SCS), “Síndrome cruzada inferior ” (SCI), e “Síndrome das camadas ” (SC) (Janda, 1987, 1988). [SCS também é conhecida como “síndrome cruzada do ombro “; SCI é também conhecido como “síndrome cruzada da pelve e SC também é conhecido como” síndrome de estratificação “.] Síndromes cruzadas são caracterizadas pela alternância de lados de inibição e facilitação no quadrante superior e inferior. Síndrome das camadas, essencialmente, é uma combinação da SCI e SCS é caracterizada pela alternância de padrões de tensão e fragilidade, indicando um desequilíbrio muscular de longa data.

Resumo das síndromes

Síndrome cruzada superior é caracterizada pela facilitação do trapézio superior, levantador da escapula, esternocleidomastóideo, músculos peitorais, bem como a inibição dos flexores cervicais profundos, trapézio inferior e serrátil anterior. Síndrome cruzada inferior é caracterizada pela facilitação dos músculos extensores toraco-lombar, reto femoral e iliopsoas, bem como a inibição dos músculos abdominais (transverso abdominal em particular) e os músculos glúteos.

Por meio da classificação Janda, fisioterapeutas, médicos e terapeutas corporais podem começar a prever os padrões de tensão e fraqueza na tentativa do sistema sensório-motor para alcançar a homeostase. Janda nota que essas alterações no tônus muscular criam um desequilíbrio muscular, que levam à disfunção do movimento.

Músculos propensos à tensão têm, geralmente, um “limiar de irritabilidade reduzida” e são facilmente ativados com qualquer movimento, criando padrões de movimentos anormais. Estes desequilíbrios e disfunções de movimento podem ter efeito direto sobre as superfícies articulares, portanto, potencialmente levando a degeneração articular. Em alguns casos, a degeneração articular pode ser uma fonte direta de dor, mas a verdadeira causa da dor é frequentemente secundária a um desequilíbrio muscular. Portanto, devemos encontrar e tratar a causa da dor, em vez de se concentrar na origem da dor.

Nossa equipe é preparada e reconhece estas possibilidades em nossos tratamentos. Em acordo com Janda, acreditamos em medidas funcionais ao invés de uma abordagem estrutural, na busca da causa da dor musculoesquelética. Observamos o sistema motor como um todo na tentativa de compreender o processo no qual uma patologia aguda se desenvolve.

Um pequeno exemplo citaremos o que os estudos recentes mostraram: a protação de cabeça resulta em um passo de menor longitude, fato que tem implicações sérias na respiração e na função cardiopulmonar. O musculo grande dorsal pode estar inibido, por um pareamento de forças anormal da pelve ou dos membros inferiores ocasionando um deslocamento anterior dos ombros e este resulta na translação da cabeça na direção anterior e inferior, o que Portefield e DeRosa referiram como sendo uma protação de cabeça. Considerando que nossa sociedade é dominante em flexão e que nossa postura, com o passar dos tempos, é um reflexo de nossas atividades e estilos de vida, é fácil ver estes efeitos na maioria de nossos clientes, junto com os ombros e o movimento de cabeça ocorre um encurtamento do peitoral maior que colabora com o aumento da cifose torácica.

A avaliação sistemática do desequilíbrio muscular começa com a avaliação postural estática, observando-se os músculos de sinais característicos da hipertonicidade ou hipotonicidade. Isto é seguido pela observação da posição unipodal e marcha. Postura estática da marcha, equilíbrio e muitas vezes podem dar a melhor indicação do estado do sistema sensório-motor. Posturografia computadorizada plataforma de força é frequentemente útil na quantificação de déficits sensoriais e motores. Em seguida, os padrões de movimento característicos são avaliados, e os músculos específicos são testados para a tensão ou falta. A eletromiografia de superfície é útil na quantificação de padrões de ativação muscular. Todas as informações coletadas acima fornece ao clínico um sistema para determinar ou descartar a presença de síndromes de desequilíbrio muscular. Além disso, a identificação de padrões específicos e síndromes de desequilíbrio também fornece o clínico para escolher as intervenções apropriadas para lidar com a causa da disfunção.

Abordagem e tratamento

  1. Normalizar a periferia. A abordagem Janda ao tratamento da dor musculoesquelética segue vários passos. O tratamento do desequilíbrio muscular e a limitação do movimento começam com a normalização das informações aferentes que entram no sistema sensório-motor. Isso inclui fornecer um ambiente ideal para a cura (através da redução de informações aferentes de proteção, restaurando o alinhamento postural adequado através da educação postural e ergonômica), e corrigir a biomecânica de uma articulação periférica.
  2. Restaurar o equilíbrio muscular. Depois que as estruturas periféricas são normalizados o equilíbrio muscular é restaurado. Tônus muscular em torno das articulações devem ser restaurados. A lei de Sherrington da inibição recíproca (Sherrington, 1907) afirma que um músculo antagonista hipertônico pode ser reflexivamente inibido pelo seu agonista. Portanto, na presença de tensão e / ou encurtamento dos músculos antagonistas, o retorno do tônus muscular normal e / ou comprimento devem ser resolvidos antes de tentar fortalecer o músculo enfraquecido ou inibido. Técnicas para diminuir o tônus deve ser específica para a causa da hipertonicidade. Estes incluem o relaxamento pós-isométrico (Lewit, 1994) e facilitação pós-estiramento (PFS) (Janda, 1988).

Os músculos que foram reflexivamente inibidos por antagonistas encurtados, muitas vezes se recuperam espontaneamente sua força depois que seus antagonistas recuperam sua tensão. Na abordagem Janda, os padrões de disparo coordenados dos músculos são mais importantes que a força absoluta dos músculos. O músculo mais forte não é funcional, se não podem contrair rapidamente e em coordenação com outros músculos e, portanto, o fortalecimento muscular isolado não é enfatizado na abordagem Janda. Em vez disso, os músculos são facilitados para contrairem no momento apropriado durante padrões de movimentos coordenados para proporcionar a estabilização reflexa da articulação.

  1. Aumento de informações aferentes para facilitar a estabilização reflexa. Uma vez que o equilíbrio muscular foi abordado, Janda salienta o aumento do input proprioceptivo no SNC, com um programa de exercícios específicos, “formação sensorio-motora” (FSM) (Janda & Vavrova, 1996). Este programa aumenta informações aferentes que entram nas vias subcorticais (incluindo vias espinocerebelares, espinotalâmico, e vestibulocerebellar) para facilitar movimentos automáticos coordenados. FSM envolve a estimulação progressiva através de exercícios específicos com o crescente nível de desafio ao sistema sensório-motor. FSM tem sido comprovado na melhorara da força e estabilidade postural na instabilidade do tornozelo (Freeman et al. 1965), a instabilidade do joelho (Ihara & Nakayam, 1996), e após a reconstrução do LCA (Pavlu & Novosadova, 2001).
  • Aumentar a resistência em padrões de movimentos coordenados. Finalmente, a resistência é aumentada através de padrões de movimentos coordenados. Uma vez que a fadiga é um fator predisponente a padrões de movimento compensado, a resistência também é mais importante do que a força absoluta. Os exercícios são realizados em baixas intensidades e volumes elevados para simular atividades da vida diária.

  • A abordagem Janda é valiosa no ambiente atual do cuidado gerenciado. Uma vez que esses padrões e as síndromes são identificados, o tratamento específico pode ser implementado.
    Em resumo

    A abordagem Janda enfatiza a importância do SNC (sistema nervoso central) no sistema sensório-motor, e seu papel na patogênese da dor musculoesquelética. Em especial: a pré disposição neurológica, os músculos exibem alterações previsíveis no tônus, e a importância da propriocepção e informações aferentes na regulação do tônus muscular e movimento. Assim, a avaliação e o foco do tratamento estão no sistema sensório-motor, ao invés do sistema músculo-esquelético em si. Usando uma abordagem funcional, ao invés de uma abordagem estrutural, a causa da dor musculoesquelética pode ser rapidamente identificadas e tratadas. A abordagem Janda pode ser uma valiosa ferramenta para o clínico na avaliação e tratamento da dor crónica.

    Posição do estúdio

    O contato inicial com nossos alunos em geral representa os sintomas agudos que trouxeram o mesmo até o estúdio, porém analisamos a disfunção de todo o sistema motor em uma tentativa de compreender a formação na qual a síndrome aguda se desenvolve. A dor aguda representa uma centralização do padrão de dor periférica que se torna fixa no córtex cerebral (córtex sensorial do lobo parietal)  Warren l. Hammer.

    Uma disfunção local causa adaptação de todo o sistema motor, apesar de algumas dores durarem apenas alguns dias. Cada alteração na periferia (articulações) influencia um processo de adaptação no sistema nervoso central. Antes que o cérebro reaja ele tem que intrepretar todas as informações das estruturas periféricas independente da informação ser dolorosa ou não. Isto inclui bloqueios espinhais não dolorosos e pontos gatilho latentes, que são produtos de propriocepção prejudicada que influenciam a qualidade das contrações musculares. O sistema musculoesquelético e o SNC são uma unidade funcional.

    Os princípios de Janda dentre outros são considerados em nosso estúdio, e tem sido de grande valia na pratica, seja, na redução de quadros dolorosos crônicos, prevenção de lesões em esportistas ou não, melhora da postura, força e manutenção do equilíbrio muscular.  Nossas sessões abordam o corpo como um todo, não somente tentando perceber os desequilíbrios presentes mas enfatizando um trabalho que envolve a ativação de todos os grupos musculares a percepção sensorial e o controle motor que formam uma alça de ralimentação governada pelo cérebro, redespertando o controle motor normal, trazendo a intencionalidade de volta aos padrões de movimento.  Procuramos, segundo Janda, dar ênfase em readquirir o comprimento normal do músculo antes de procurar facilitar e fortalecer os musculos fracos. Sendo assim, os musculos mais fracos são gardualmente recrutados, ou facilitados, a um padrão de movimento otimamente balanceado.

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    Referências

    Bibliography

    1.Bullock-Saxton JE. 1994. Local sensation changes and altered hip muscle function following severe ankle sprain. Phys Ther. 74(1):17-28.

    2.Bullock-Saxton J, Janda V, Bullock M. 1993. Reflex activation of gluteal muscles in walking with balance shoes: an approach to restoration of function for chronic low back pain patients. Spine. 18(6):704-708.

    3.Freeman MA, Dean  MR, Hanham IW. 1965. The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br 47(4):678-85.

    4.Guanche C, Knatt T, Solomonow M, Lu Y, Baratta R.1995. The synergistic action of the capsule and the shoulder muscles. Am J Sports Med. 23(3):301-6.

    5.Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH. 1994. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine. 19:165-172.

    6.Ihara H, Nakayama A. 1986. Dynamic joint control training for knee ligament injuries. Am J Sports Med. 14:309.

    7.Janda V. 1968. Postural and phasic muscles in the pathogenesis of low back pain. Proceedings of the 11th Congress of International Society of Rehabilitation of the Disabled”, Dublin, Ireland. Pp 553-54.

    8.Janda V. 1979. Die muskularen hauptsyndrome bei vertebragen en beschwerden, theroetische fortschritte und pracktishe erfahrungen der manuellen medizin. International Congress of FIMM. Baden-Baden. pp. 61-65.

    9.Janda V. 1987. Muscles and motor control in low back pain: Assessment and management. In Twomey LT (Ed.) Physical therapy of the low back. Churchill Livingstone: New York. Pp. 253-278.

    10.Janda, V. 1988. Muscles and Cervicogenic Pain Syndromes. In Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine, ed. R. Grand. New York: Churchill Livingstone.

    11.Janda V, Va’Vrova’. 1996. Sensory motor stimulation. In Liebenson C (ed). Rehabilitation of the Spine. Williams & Wilkins: Baltimore. pp. 319-328.

    12.Konradsen L, Ravn JB. 1990. Ankle instability caused by prolonged peroneal reaction time. Acta Orthop Scand. 1990 Oct;61(5):388-90.

    13.Lewit, K., Simons DG. 1984. Myofascial Pain: Relief by Post-Isometric Relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65(8): 452-6.

    14.Mannion AF, Nuntener M, Taimela S, Dvorak J. 1999. A randomized clinical trial of three active therapies for chronic low back pain. Spine. 24(23):2435-48.

    15.Panjabi MM. 1992. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 5(4):383-9

    16.Pavlu D, Novosadova K. 2001. [Contribution to the objectivization of the method of sensorimotor training stimulation according to Janda and Vavrova with regard to evidence-based-practice.] Rehabil Phys Med. 8(4):178-181.

    17.Sherrington CS. 1907. On reciprocal innervation of antagonistic muscles. Proc R Soc Lond [Biol] 79B:337.

    18.Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, Mauderli AP, Price DD. 2001. Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind up) in patients with fibromyalgia syndrome. Pain. 91(1-2):165-75.

    19.Stokes M, Young A. 1984. The contribution of reflex inhibition of arthrogenenous muscle weakness. Clin Sci. 67:7-14.

    20.Tsuda E, Okamura Y, Otsuka H, Komatsu T, Tokuya S. 2001. Direct evidence of anterior cruciate ligament-hamstring reflex arc in humans. Am J Sports Med. 29(1):83-87.

    21.Umphred DA, Byl N, Lazaro RT, Roller M. 2001. Interventions for neurological disabilities. In  Neurological Rehabilitation (Umphred DA, ed). 4th ed. Mosby: St. Louis. pp. 56-134.

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