Coluna torácica a causa de dores

Reabilitação

Um elo fundamental no sistema locomotor: a parte superior da coluna torácica

by Craif Liebenson

 

A parte superior da coluna torácica quase sempre é a área mais comumente restrita no sistema locomotor. Esta restrição de vários segmentos (C7-T5) está provavelmente relacionado com hérnias discais cervicais; alterações degenerativas na coluna cervical inferior; impacto no ombro e patologias manguito rotador; e dor lombar.

No clássico texto de Len Faye, palpação do movimento e técnica de Quiropraxia , a distinção entre fixações primárias e secundárias é feita. Fixações primárias geralmente apresentam as restrições mais significativas no sistema locomotor e devem ter prioridade sobre outras fixações, não importando onde os pacientes expressam dor. As restrições primários freqüentemente mostram-se nas áreas de transição da cervical com a torácica e de outros conjuntos da coluna vertebral.

Biomecânica

A coluna torácica representa uma região ainda subvalorizada da coluna vertebral, de todas as regiões a coluna torácica é uma das mais vulneráveis ​​na vida moderna. Na postura fetal, toda a coluna vertebral é cifótica. Nós alcançamos uma postura ereta estável perto dos 4 anos de idade, três ainda a mais devido a televisão, sofás macios, cadeiras, mesas, computadores, etc, a coluna torácica desliza para trás aumentando a cifose. O resultado: retificação da lordose cervical inferior com hiperextensão compensatória axis e C1, para que os olhos perscrutarem horizontalmente. Na coluna lombar, encontramos pobre controle da lordose natural com vulnerabilidade dos discos intervertebrais resultante durante as atividades da vida diária, tais como sentar, flexionar, torção, levantamento, etc.

 

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Figura 1: . postura da cabeça para a frente – síndrome cruzada superior A = incorreto; B = correto.

 

Ter uma coluna torácica superior rígida também diminui a nossa capacidade de ativar os flexores profundos do pescoço e até mesmo os músculos abdominais. Com vértebras livremente móveis nesta área juncional, somos capazes de alcançar o equilíbrio entre os extensores e flexores profundos do pescoço, que, ironicamente, se originam no meio da região torácica superior.

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Figura 2: . braços internamente girados

Na rotação cervical, devemos apreciar o movimento em torno de T4. Normalmente, os pacientes com restrição perde gama muito ativa do movimento. Tem sido demonstrado uma associação significativa entre diminuição da mobilidade da coluna torácica e a presença de queixas relatadas pelo paciente associados com dor de garganta. Cleland mostrou que, em pacientes selecionados, a manipulação da coluna torácica, mostrou sucesso no tratamento para pacientes com dor de garganta. Mobilização da coluna torácica atuou como um componente de uma intervenção e demonstrou ser eficaz para o tratamento de pacientes com síndromes de impacto do ombro. No estudo controlado, o tratamento foi determinado eficaz por si só.

Atuando como as máquinas de compensação que somos, desenvolvemos segmentos hipermóveis na coluna cervical inferior, quando confrontado com restrições de coluna torácica superior. Aqui, princípios de engenharia simples são aplicados. Temos vértebras da nossa coluna vertebral projetadas para nos fornecer o movimento em todos os segmentos em todos os três planos de movimento (transversal, coronal, sagital). Se esse não fosse o caso, teríamos uma coluna sólida de osso para proteger a nossa medula espinhal; em vez disso, a coluna vertebral é segmentada e projetada para o movimento controlado. Quando o movimento é restrito nesta área chave de transição, forçamos rotação em segmentos que não são projetados para esta tarefa. Isto leva a avaria.

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Figura 3: . Respiração  A = normal; B = com defeito.

 

Em pacientes mais jovens, encontramos hérnias de disco cervical aguda mais comum em C5-C6 e C6-C7. À medida que envelhecemos, o corpo faz uma coisa inteligente. Ele vai estabelecer osso ou osteófitos na tentativa de estabilizar essa área de hipermobilidade. Esta é uma normalidade de resposta para um sistema cinemático  em mal funcionamento. O problema dessas excrescências ósseas ou osteófitos presentes é que, enquanto eles fazem a resolver o problema de hipermobilidade, que muitas vezes deixam o paciente com canais medulares estreitos ou estenose espinhal.

Orgulhamo-nos de tratar a origem da dor, e não os sintomas. A verdadeira fonte de tensão músculo-esquelética na coluna cervical ou lombar ou cintura escapular é a rigidez da coluna torácica superior. Claro que, como o paciente se aproxima do final deste espectro de disfunção da articulação, terapia adjuvante pode ser necessário (injeções esteróides epidural, cirurgia, etc) para o alívio dos sintomas a longo prazo, enraizamento da causa é primordial. O dificil é que a nossa sociedade esta enraizada em tratar os sintomas é um trabalho de leão mostrar que seguir este tipo de trabalho é o caminho e não ficar trabalhando em torno da dor. Na atualidade vamos contra o sistema quando falamos e agimos assim.

Mais tarde, vamos detalhar os fatores causadores de restrição coluna torácica superior, e testes funcionais que podem ser realizados para confirmar esta disfunção, conceitos de tratamento e considerações.

Protocolos de avaliação

Os mestres da terapia manual são capazes de se casarem com o que encontram com as suas mãos através da palpação com o que eles veem com os olhos através de análise de movimento ou de triagem funcional. Com habilidades de palpação dinâmicas e afinada,  é capaz de palpar restrição articular, hipermobilidade articular e patologia dos tecidos moles. Como Karel Lewit disse uma vez, “A mão humana é a maior ferramenta terapêutica que temos e que nunca vai ser inventada.” O propósito da avaliação funcional é identificar os déficits e as capacidades funcionais ou de desempenho de um paciente. Os problemas estruturais, tais como hérnias de disco ou artrite são anotadas, mas não mais enfatizado com o paciente.

 

 

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Figura 4: deslizamento na parede 

Como  levamos o paciente através da palpação dinâmica e avaliação funcional, a causa da dor do paciente torna-se aparente. Muitas vezes, vamos ver ou suspeitar de uma disfunção da parte superior da coluna torácica com um  deslizamento de T4 ou durante a realização de um  agachamento ( Figuras 4, 5 ). Estes testes irão dar-nos “achados suaves”, mas o culpado exato da falha no sistema locomotor ainda é desconhecida. Os nossos suspeitos incluem falta de extensão na coluna torácica, encurtamento  grande dorsal , peitoral maior e menor encurtados, e o pobre estabilização postural do diafragma.

 

 

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Figura 5: squat com cifose

Respiração e estabilização postural é fornecida pelo diafragma. Quando o diafragma serve como o músculo primário para a respiração, os músculos auxiliares da respiração são capazes de se manterem flexíveis e relaxados. Muitos de nossos pacientes que têm restrição na coluna torácica superior vão dominar a respiração com os escalenos e fixadores da escápula superiores. Se o paciente é capaz de respirar corretamente, cada respiração é uma mobilização natural para todas as articulações da coluna vertebral, articulações costovertebrais  e  articulações esternoclavicular. O diafragma também é crucial para a estabilização da coluna lombar através IAP (ver Figura 2 de respiração).

Fixação conjunta pode ocorrer devido a causas internas ou externas. Causas internas incluem estabilização inadequada da extremidade superior. Muitas vezes os pacientes dominam o movimento do braço com o trapézio superior e levantador da escápula. Isto coincide com a inibição muscular do serrátil anterior e o trapézio médio e inferior. Essencialmente, o paciente tem um  uso excessivo da musculatura do pescoço para mover a extremidade superior. Isso pode ser correlacionado com o Janda’s arm abduction screen ( Figura 6 ) e teste Janda’s trunk-lowering test  ( Figura 7 ).

Esta estratégia, que é prejudicial para a coluna cervical, também levará a uma disfunção no ombro. Com o tempo, essa sinergia indevida de atividade muscular irá causar um padrão previsível de disfunção da articulação da torácica superior superior.

 

 

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Figure 6: Arm abduction (after Janda).

 

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Figura 7: . teste defeituoso para baixar o tronco (após Janda)

 

Muitas vezes profissionais,tratam apenas da fixação da articulação por meio de ajustes e mobilizações sem abordar o padrão de movimento com defeito relacionado. Tenha em mente que os profissionais ainda devem manipular esta área como garantia, estes ajustes têm  comprovado  proporcionar um tratamento eficaz nesta região.  A experiência clínica sugere que os ajustes nesta área irão facilitar qualquer programa de reabilitação da coluna torácica superior. Dado que as causas externas de fixação da coluna torácica superior incluem postura inadequada ou trauma, ou simplesmente ficar sentado em uma postura largada ao longo do dia pode ocasionar uma restrição na coluna torácica superior.

Mais uma vez, a manipulação repetida sem abordar a postura correta geralmente não produzirá resultados de longa data com o tratamento. Um evento traumático de uma só vez pode ser o culpado em disfunção na torácica superior; no entanto, microtraumas cumulativos, como mencionado acima, são a causa mais comum.

O exame começa com uma avaliação postural. Os resultados relacionados com a disfunção da coluna torácica superior são os seguintes:

Postura

Anteriorização da cabeça (orelhas para a frente do acrômio) ( Figura 1 )

Ombros arredondados e  braços rodados internamente  devido ao encurtamento dos peitorais, grande dorsal ou subescapular ( Figura 2 )

Testes Funcionais

 Respiração inadequada  ( Figura 3 )

Falha se o movimento de caixa torácica com inspiração for cefálico; fixado na região abdominal; expansão lateral insuficiente das costelas inferiores

Padrão ideal envolve maior grau de movimento horizontal (360 °) que o movimento vertical

T4 deslizamento na parede ( Figura 4 ); falhar se:

Braços não podem tocar a parede em uma posição supinada (encurtamento de peitorais e outros rotadores internos da cintura escapular)

Caixa torácica anterior levantada (diafragma mantido em hiperextensão e falha dos  ablíquos abdominais em manter  centrado a caixa torácica)

A não centrado junção Atlas C0-C1 ou trazer coluna lombar para dentro perto 1 polegada devido a uma cifose torácica fixa

Squat Padrão ( Figura 5 )

Falha se a perda da lordose lombar

Normal: capacidade de agachar  horizontalmente com a boa forma (lordose neutro, estabilidade femoropatelar)

Ideal: capacidade de agachar com braços acima da cabeça, como por Movimento Funcional Screen11 de Cook

Arm abduction Janda ( Figura 6 )

Falha se durante a “fase de elevação,” os primeiros 60 graus, as escapulas se elevam

 

 

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Figura 8: . avaliação articular da coluna torácica superior

Janda’s trunk-lowering test teste para baixar o tronco ( Figura 7 ); falhar se:

Escápulas retrairem

As escápulas ficarem aladas

Encolher de ombros

Testes de comprimento muscular

Teste de comprimento Latissimus

Teste de comprimento Peitoral

Testes Joint-Play

Extensão superior t-espinha ( Figura 8 )

Aplicação Clínica

A região de T4-8 é crucial para ser avaliada, na maioria das pessoas que possuem  dor músculo-esquelética. Dores de cabeça ou radiculopatia cervical associado a uma postura de cabeça para a frente pode ser secundário a cifose torácica fixa. Da mesma forma, ciática associada à perda de controle do neutro  com uma postura lordótica na lombar durante sentado ou flexão / torção / atividades de levantamento pode ser secundário a fixação da  cifose torácica . Assim, a avaliação da função da região na postura e durante spectros de movimento, tais como o agachamento, abdução do braço, respiração e abaixamento do tronco com um push-up são essenciais.

A questão de priorizar os objetivos do tratamento, em seguida, surge. A abordagem direta é mobilizar  a região T4-8  rígida antes de trabalhar para estabilizar os flexores profundos do pescoço, parede abdominal profunda, etc. Este é um pilar fundamental da filosofia Praga School, que também encontrou um lar no trabalho de Gray Cook.  No entanto, pode funcionar tão bem para reeducar caminhos ou padrões neuromusculares para a realização de um agachamento ou lunge com uma boa forma. Isso irá facilitar automaticamente (ou seja, “reboot”), o programa motor para a postura ereta. Outra alternativa é a estabilização neuromuscular dinâmico de Kolar.  Não existe um protocolo exato para melhorar a postura ereta, mas existem relações previsíveis músculo-articular e princípios neuromusculares a considerar.

 

 

Alvaro Alaor

Alvaro Alaor Pilates SHIS QI 13 Bloco E salas 13/14, lago Sul, Brasília Fone: 61- 9385-3838

Abaixo deixo dois vídeos do amigo Brent BrookBush que acho bons exercícios para mobilizar coluna torácica e trabalhar serratil anterior.

1 Mobilização coluna torácica.

2. Serratil anterior ativação

Referências

Texto Craig Liebenson com observações e tradução nossa

  1. Faye L Movimento palpação e Quiropraxia Technic, 2 ª Edição . Huntington Beach: O Instituto palpação Movimento, 1990.
  2. Lewit K. Terapia Manipulativa em Reabilitação do Aparelho Locomotor, 3rd Edition .Boston: Butterworth-Heineman, 1999.
  3. Kolar P. Facilitação de agonistas-antagonistas Co-ativação por reflexo métodos de estimulação. In: Liebenson C. Reabilitação da Coluna Vertebral, 2 ª Edição . Baltimore: Lippincott / Williams e Wilkins, 2007.
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