Balance training e Pilates

 

 

Balance Training  aplicado ao Pilates

 

Introdução

 

Entre os anos de 1950 e 1960 Dr Vladimir Janda notou que é impossível separar o sistema sensório do sistema motor no controle do movimento humano, ele chamou isto de sistema sensório motor. Ele enfatizou que as funções do sistema sensório motor é uma unidade e que as mudanças em uma parte do sistema são refletidas em adaptações em todo o sistema (Janda, 1987).

A dor no sistema locomotor deve ser sempre relacionada com uma disfunção dentro de todo o sistema motor. Janda relata que temos que perceber que a maioria dos distúrbios dolorosos são raramente uma doença local e envolvem em geral tanto o sistema muscular como o sistema nervoso central (SNC). Uma disfunção local deve ser tratada como uma expressão de um distúrbio geral, visto que causara adaptação em todo o sistema motor, apesar de que a dor poderá durar apenas alguns dias. A dor no corpo superior é frequentemente devida uma disfunção primária do corpo inferior. Cada alteração na periferia influencia o processo de adaptação no SNC. Antes que o cérebro reaja tem que interpretar toda a informação das estruturas periféricas independente da disfunção ser dolorosa ou não. Isto inclui bloqueios espinhais não dolorosos e pontos gatilho latentes, que são produtos da propriocepção prejudicada que influenciam a qualidade das contrações musculares. O sistema musculoesquelético e o SNC são uma unidade funcional.

O tratamento total da cronicidade deve começar com a restauração de todos os movimentos articulares possíveis e reduzindo significativamente a dor antes de tentar equilibrar o sistema muscular. Depois que o equilíbrio muscular é alcançado, a estimulação proprioceptiva é introduzida para melhorar a marcha, postura e coordenação em base subconsciente e autonômica.

 

Desequilíbrio muscular

O desequilíbrio muscular refere-se a tendência de certos músculos tornarem-se encurtados/rígidos e excessivamente ativos, ou fracos e inibidos. Esta classificação foi baseada na defesa que estes dois grupos servem de funções para o desenvolvimento humano e nas formas de movimento, e o equilíbrio dessas funções é essencial para o movimento normal.

Os músculos posturais antigravitários de contração lenta tendem a encurtar, enquanto os músculos fásicos de contração rápida tendem a se enfraquecer.

Divisão músculos posturais e fásicos

Tendência enurtamento(postural) Tendência ao enfraquecimento(fásico)
Triceps suralTibial anteriorAdutores de quadrilIsquiocruraisReto da coxaIliopsoasTensor da fascia lata

Piriforme

Extensores paravertebrais da coluna

Quadrado lombar

Peitoral maior

Trapézio superior

Elevador da escapula

Esternocleidomastóideo

Flexores do membro superior

 

 

FibularesTibial anteriorVasto medial e lateralGlúteos máximo, médio e mínimoReto do abdomeSerrátil anteriorRombóides

Trapézio inferior

Flexores cervicais

Extensores do membro superior

Escalenos

 

 

 

 

Esses músculos posturais são especialmente importante durante a marcha, quando funcionam contra a gravidade principalmente durante a fase de apoio unilateral do ciclo da marcha. Haverá frequentemente enfraquecimento do antagonista músculo encurtado (Lei da inervação recíproca de Sherrington). Este fato importante é imperativo para aliviar e tratar músculos encurtados e rijos antes de prescrever exercícios para músculos fracos. O músculo inibido frequentemente recuperará a força espontaneamente depois que seu antagonista encurtado for recuperado. Por isto a fraqueza não é necessariamente causada por falta de exercício mas pode ser neurologicamente inibida. Mas, é claro que por causa do desuso estes músculos devem ser fortalecidos. De qualquer forma, devemos entender que antes do treinamento de força, é necessário determinar o encurtamento muscular e os músculos que podem estar neurologicamente inibidos.

Os desequilíbrios desses músculos ocasionam piora no movimento e uma mudança no programa motor do sistema sensório motor. A única maneira de corrigir esta piora é primeiramente normalizar as estruturas proprioceptivas periféricas (mobilização da articulação) corrigir o equilíbrio muscular e finalmente facilitar o programa motor correto. Todavia, na presença de dor devemos reduzir a dor e tentar restaurar a ADM, restaurar o equilíbrio no sistema muscular, melhorar a propriocepção e restaurar os padrões de movimento em uma base autonômica, respectivamente.

Janda notou dois estágios básicos na aprendizagem motora. O primeiro estágio é caracterizado pelo controle voluntário do movimento, o que necessita de uma regulação cortical do movimento e muita concentração por parte do cliente. Este estágio requer um constante feedback das experiências positivas e negativas do mesmo.  A forma de coordenar o movimento é programando a região subcortical, tornando mais automático e cada vez mais requerendo menos consciência nesse processo. Neste ponto o mecanismo “feedforward torna-se importante. O mecanismo de “feedforward” ocorre inconscientemente sendo importante para preparar o corpo para o movimento devido a contração dos músculos estabilizadores antes de iniciar o movimento. Este mecanismo é notado no transverso do abdome que normalmente contrai antes que iniciemos um movimento nas extremidades (Hodjes and Richardson 1997).

 

Encurtamento muscular

Existe uma variedade de causas para um grupo encurtado/rijo. A causa mais comum é o abuso ou lesão crônica e uma alteração eventual na elasticidade do músculo. As posturas inadequadas e um estilo de vida sedentário, que eliminam um infinidade de formas de movimento, também são causa prováveis. Os tecidos conectivos tendem a se encurtar quando colocados em posição encurtada. O estresse, os movimentos forçados a fadiga crônica resultam em desequilíbrio muscular que afetam a programação motora do SNC, que perpetua os desequilíbrios através de padrões alterados de movimentos. Por causa da aferencia prejudicada de uma articulação, os músculos podem responder com rigidez e encurtamento ou pela inibição e enfraquecimento.

O encurtamento é devido a uma proliferação de tecido conectivo hipertrófico.  O músculo rijo é mais encurtado em repouso e não pode ser alongado passiva ou ativamente ao seu comprimento normal. Durante o alongamento passivo do músculo encurtado ou contração do músculo antagonista, o músculo encurtado não permite uma ADM completa na articulação afetada. Nos estágios precoces de encurtamento ocorre aumento de força, mas com o tempo a força reduz  devido  a substituição de fibras normais por tecidos não contrateis.

Os músculos encurtados possuem um limiar de excitabilidade mais baixo, o que quer dizer, tornam-se facilmente ativados mesmo em movimentos onde deveriam estar inibidos. Estudos EMG têm demonstrado que pessoas com músculos eretores da espinha encurtados, na tentativa de fortalecer os abdominais fracos através de “sit-up” na verdade fortalece os músculos eretores da espinha e torna o fortalecimento dos músculos abdominais fracos quase impossível.

Os músculos fásicos tendem a hipotonia, inibição, fraqueza, inatividade e a atrofia. São menos ativados na maioria dos padrões de movimento e alteram a seqüência normal de movimento.

 

Especificando

Em 1997, os participantes do congresso Foundation of Sports Medicine Education and Research adotaram o termo “sensório-motor” para descrever as integrações, sensoriais e motoras e as estruturas envolvidas na manutenção da integridade das articulações durante os movimentos corporais e nas manutenções de postura. Com o passar do tempo alguns termos foram utilizados erroneamente pelos profissionais para designar o sistema sensório-motor. Entre estes termos temos: propriocepção, controle neuromuscular etc. Na realidade, propriocepção e controle neuromuscular são parte de um todo que é o sistema sensório-motor.

O controle neuromuscular é definido como o controle da ativação inconsciente de estabilizadores dinâmicos (músculos) ocorrendo em preparação ou resposta a uma carga ou movimentos impostos a uma articulação com o objetivo de restaurar ou manter sua estabilidade normal.

O controle neuromuscular depende da integração adequada dos imputs sensitivos (visuais, vestibulares e somatosensoriais) e das aferencias motoras. Ou seja, é preciso que haja integração entre as informações que as articulações mandam para os níveis mais centrais do nosso sistema nervoso (medula, tronco e córtex) e os comandos que estes níveis enviam para os músculos na tentativa de manter a articulação estável. A informação sobre os estado das estruturas articulares é denominada de propriocepção.

O termo propriocepção vem do latim que significa recepção e própria. A propriocepção pode ser dividida em cinestesia ( percepção do movimento) e senso de posição articular.  Os responsáveis pela captação e transmissão da propriocepção são os mecanorreceptores que podem ser encontrados na cápsula articular, retináculo, ligamentos, pele, músculos e tendões. As informações derivadas dos mecanoreceptores são processadas em três níveis: espinhal (responsável pela estabilização dinâmica da musculatura); cerebelar (responsável pelo equilíbrio e postura) e cortical (responsável pela contração voluntária). Qualquer déficit na aferencia, processamento ou comando (eferencia) pode resultar em postura inadequada ou desequilíbrios, podendo ser fatores causais de lesões.

 

Imput proprioceptivo

A informação sensorial no sistema sensório-motor é maior em três locais do corpo: os pés, a articulação sacro-ilíaca e a cervical. Durante o trabalho sensório-motor devemos aumentar o imput proprioceptivo dessas três áreas que estimularam vias subcorticais facilitando a coordenação do movimento automático. E de muita importância assegurar um adequado posicionamento dessas três áreas durante os movimentos.  Janda enfatizou a importância da posição optimal dos pés, pois eles asseguram uma informação aferente máxima.

O primeiro ponto chave são os pés. Exercícios proprioceptivos são melhores realizados sem sapatos para assegurar o máximo de informação aferente entrando no sistema sensório-motor.  O trabalho deve-se iniciar com estímulos na sola do pé, com uma reflex ball e mobilizações do pé e do tornozelo.

O próximo ponto-chave na estabilidade postural é a articulação sacro-ilíaca. A reagião lombo-pélvica deve ser mantida em uma posição ”neutra”.  É importante em qualquer disfunção a articulação Sacro-ilíaca ser

corrigida antes de iniciar o treino devido ao seu papel

na propriocepção. Isso ajuda a garantir relações comprimento/tensão muscalares adequadas permitindo que os mecanorreceptores

enviem de informações conjuntas e adequadas sobre a postura para o SNC a partir da região lombo-pélvica. Além disso, devemos utilizar a facilitação na contração do músculo transverso abdominal que é norteada pela dica de enviar o umbigo para dentro em direção a coluna vertebral. Mais modernamente, postula-se a contração de todos os músculos da parede abdominal e assoalho pélvico em conjunto, fazendo uma espécie de cinta abdominal.

Finalmente, a coluna cervical desempenha um papel importante

na postura. Estes mecanorreceptores são importantes na manutenção do equilíbrio e reflexos posturais adquiridos quando nascemos. Colocando a

coluna cervical em posição neutra

ajudamos a ativar os flexores profundos do pescoço Uma vez que o indivíduo aprende o bom posicionamento desses três pontos proprioceptivos, o treino pode começar.

 

O treino sensório-motor

O treino sensório motor progride através de três estágios: estático, dinâmico e funcional. Em cada estágio o paciente progride os exercícios em diferentes posturas, bases de suporte e com mudanças no centro de gravidade. Cada exercício deve despertar o reflexo automático de estabilização muscular, desafiando o paciente a manter controle postural sob uma variedade de situações.

Fase estática: Na fase estática, a ênfase é colocada no desenvolvimento de uma pélvis estável e no trabalho do CORE para

que se possa construir o movimento em fases subsequentes. A estabilidade da pelve é conseguida por uma cadeia de músculos: multifídios, transverso do abdômen, oblíquos do abdômen, diafragma e assoalho pélvico. Janda

(1987) observou que muitas deficiências movimento

são causados por, ou refletida nos músculos da pélvis e do quadril. Sem uma base estável na pélvis, o movimento nas extremidade será compensado em outras partes da cadeia cinemática. Este é o princípio da ”estabilidade proximal para uma mobilidade distal”. Uma disfunção distal (nas extremidades) pode ser causada por ou devido ao resultado de uma disfunção (lombo-pélvica) proximal. Por exemplo, a disfunção do joelho tem sido associada com fraqueza muscular do quadril. O trabalho deve prosseguir com desafios da manutenção da postura em neutro e principalmente das principais articulações proprioceptivas, desafiando a estabilidade mudando o centro de gravidade e também usando de mudanças na base de suporte. Bons aparatos para estas fases são o rolos (foam roller) e temos trabalhado muito com os novos produtos AIREX (balanced pad).

 

Fase dinâmica: o paciente começa a desafiar a estabilidade da pelve através de movimentos nos membros superiores e inferiores.

 

Fase funcional: é a fase ase final é uma progressão nas posturas funcionais com desafios na estabilidade pélvica. Estas atividades combinam diferentes desafios para a estabilidade postural. Os pacientes progridem com desafios em sua estabilidade postural através de mudanças na base de apoio, centro de gravidade, alavancas. O paciente deve manter a postura neutra nos pés-pelve-cervical (áreas chave na propriocepção). A qualidade é muito mais importante que a quantidade.

 

Os exercícios não devem ocasionar a fadiga, o inicio de movimentos compensados deve-se interromper a atividade ou mesmo manipular o ambiente (assistência, centro gravidade, base de apoio, ADM, alavanca) para permitir uma execução correta, quando isto não acontece podemos estar levando a uma nova disfunção. Primeiramente o objetivo é aumentar a reação muscular e a resistência nos tecidos.

By Alvaro Alaor

Alvaro Alaor Pilates SHIS QI 13 Bloco E salas 13/14, Lago Sul, Brasília. Fone 61-9385-3838

References

1Abrahams, V.C., 1977. The physiology of neck muscles. Their role in head movement and maintenance of posture. Can. J.Physiol. Pharmacol. 55, 332.
2Beard, D.J., Dodd, C.A.F., Trundle, H.R., Simpson, A.H.R.W.,1994. Proprioception enhancement for anterior cruciate ligament deficiency. A prospective randomized trail of two
physiotherapy regimes. J. Bone Joint Surg. (Br) 76-B,654–659.
3Blackburn, J.T., Hirth, C.J., Guskiewicz, K.M., 2002. EMG comparison of lower leg musculature during functional activities with and without balance shoes. J. Athl. Train. 37
(2), S-97 (Abstract).
4Bullock-Saxton, J., Janda, V., Bullock, M., 1993. Reflex activation of gluteal muscles in walking with balance shoes: an approach to restoration of function for chronic low backpain patients. Spine 18 (6), 704–708.

5Cordova, M.L., Jutte, L.S., Hopkins, J.T., 1999. EMG comparison of selected ankle rehabilitation exercises. J. Sport Rehabil.8, 209–218.
6Freeman, M.A.R., 1965a. Coordination exercises in the treatment of functional instability of the foot. Physiotherapy 51(12), 393–395.
7Freeman, M.A.R., 1965b. Instability of the foot after injuries to the lateral ligament of the ankle. J. Bone Joint Surg. 47B (4),669–677.
8Freeman, M.A., Wyke, B., 1966. Articular contributions to limb muscle reflexes. The effects of partial neurectomy of the knee-joint on postural reflexes. Br. J. Surg. 53 (1),61–68.
9Freeman, M.A., Wyke, B., 1967. Articular reflexes at the ankle joint: an electromyographic study of normal and abnormal influences of ankle-joint mechanoreceptors upon reflex activity in the leg muscles. Br. J. Surg. 54 (12), 990–1001.
10Hinoki, M., Ushio, N., 1975. Lumbosacral proprioceptive reflexes in body equilibrium. Acta Otolaryngol. 330 (suppl.), 197.
11Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1997a. Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Phys. Ther. 77 (2), 132–142.
12Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1997b. Feedforward contraction of transversus abdominus is not influenced by the direction of arm movement. Exp. Brain Res. 114, 362–370.
13Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1998. Delayed postural contraction of transversus abdominus in low back pain associated with movement of the lower limbs. J. Spinal Disorders 11,46–56.

12Hopkins, J.T., Ingersoll, C.D., Sandrey, M.A., Bleggi, S.D., 1999. An electromyographic comparison of 4 closed chain exercises. J. Athl. Train. 34 (4), 353–357.

13Ihara, H., Nakayama, A., 1986. Dynamic joint control training for knee ligament injuries. Am. J. Sports Med. 14, 309.
14Janda, V., 1987. Muscles and motor control in low back pain: assessment and management. In: Twomey, L.T. (Ed.), Physical Therapy of the Low Back. Churchill Livingstone, New York,
pp. 253–278.
15Janda, V., VaVrova, M., 1996. Sensory motor stimulation. In: Liebenson, C. (Ed.), Rehabilitation of the Spine. Williams &Wilkins, Baltimore, pp. 319–328.
16Jaramillo, J., Worrell, T.W., Ingersoll, C.D., 1994. Hip isometric strength following knee surgery. J. Orthop. Sports Phys. Ther.20 (3), 160–165.
17Lewit, K., 1999. Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system, Third ed. Butterworth Heinemann, Oxford.

18Nashner, L.M., 1989. Sensory, neuromuscular, and biomechanical contributions to human balance. In: Duncan, P. (Ed.),Balance. Proceedings of the APTA Forum. American PhysicalTherapy Association, Alexandria, Virginia, pp. 5–12.

19Pavlu, D., Novosadova, K., 2001. Contribution to the objectivization of the method of sensorimotor training stimulation according to Janda and Vavrova with regard to evidencebased-practice. Rehabil. Phys. Med. 8 (4), 178–181.
20Schulthies, S.S., Ricard, M.D., Alexander, K.J., Myrer, J.W., 1998. An electromyographic investigation of 4 elastic tubing closed kinetic chain exercises after anterior cruciate ligament reconstruction. J. Athl. Train. 33 (4), 328–335.
21 Sherrington, C., 1906. The Integrative Action of the Nervous System. Yale University Press, New Haven, CT.

 

Deixe uma resposta