As Perturbações de Ansiedade e a Síndrome de Hipermobilidade Articular II

Aqueles que acharem complexo o assunto podem pular para Impacto clínico

Disautonomia
Como já foi referido, são bastante comuns na síndrome de hipermobilidade articular sintomas relacionados com o sistema nervoso autónomo, como síncope, palpitações, fadiga ou intolerância ao calor, o que aponta para a possibilidade de esta síndrome incluir algum tipo de disfunção autonómica.

Mas qual a importância da disautonomia na relação entre a hipermobilidade articular e a ansiedade?
Por um lado, os sintomas disautonómicos da SHA, em particular os relacionados com o ortostatismo, além de serem muito prevalentes, têm um marcado impacto negativo na qualidade de vida dos doentes [40], o que por si só leva a stress psicológico. Por outro lado, é de notar que alguns destes sintomas de disfunção autonómica, como as palpitações desconforto torácico ou pré-síncope, são comuns a algumas das queixas físicas de doentes ansiosos, nomeadamente com perturbação de pânico [41]

Além disso, existe evidência de que alguns indivíduos com perturbações de
ansiedade, em particular perturbação de pânico, têm igualmente alguma disfunção do sistema nervoso autónomo, na medida em que apresentam tónus simpático aumentado, com adaptação lenta a estímulos repetidos e resposta excessiva a estimulação moderada [1]. A forma como estes estados corporais de excitação simpática são percepcionados e interpretados pelo indivíduo são determinantes na génese de um estado de ansiedade [42].
A interocepção é um ponto chave neste processo.

Interocepção
Toda a informação sensorial que adquirimos traduz-se em três tipos diferentes de sensibilidade: a sensibilidade exteroceptiva, referente à informação sensorial proveniente do exterior, como estímulos visuais, auditivos ou tácteis; a sensibilidade proprioceptiva, da posição corporal e tensão ou movimento muscular; e a sensibilidade interoceptiva, relativa à informação sensorial sobre o estado dos órgãos viscerais. Esta informação sensorial,adquirida por receptores denominados interoceptores, é continuamente transmitida ao sistema nervoso central; embora a maioria atinja apenas circuitos reflexos na medula ou tronco cerebral, alguma pode tornar-se numa percepção consciente, no caso de exceder um determinado limiar “normal” (por exemplo, a percepção de febre perante uma temperatura corporal demasiado elevada, ou uma frequência cardíaca ou pressão arterial extremamente elevadas serem percebidas como desagradáveis) [43].

Interpretações catastróficas incorrectas de sensações corporais, particularmente as que estão envolvidas em estados de ansiedade (palpitações, dispneia, tonturas, etc.) são centrais na ansiedade patológica, na medida em que geram um estado de ansiedade que por sua vez amplifica mais ainda os sintomas físicos. É este processo que ao se transformar num ciclo vicioso culmina numa crise de pânico. Assim, o aumento da sensibilidade interoceptiva pode aumentar a vulnerabilidade às perturbações ansiosas ao amplificar a base perceptual para estas interpretações catastróficas [46].

O mismatch, ou desajuste, exacerbado entre o estado corporal real (actual body state) e, por um lado, as expectativas cognitivas e, por outro, a interpretação dos sintomas somáticos pode desencadear e intensificar ansiedade aguda em perturbações de pânico, ansiedade social, hipocondria e outras relacionadas.

É relevante reflectir sobre o papel que pode ter a SHA na ansiedade
segundo este novo modelo.Como já exposto, são extremamente prevalentes os sintomas autonómicos em indivíduos com SHA, dos quais os relacionados com o ortostatismo e a consequente resposta cardíaca aumentada estão entre os mais relevantes. Por sua vez, este aumento da
reactividade cardiovascular pode resultar num aumento da sensibilidade interoceptiva [48], e está de facto demonstrado que em indivíduos com SHA esta sensibilidade é maior [49].

Assim, a síndrome de hipermobilidade articular compreende dois factores
importantíssimos segundo o modelo de ansiedade acima exposto: a disfunção autonómica e a sensibilidade interoceptiva aumentada, que em conjunto se incluem nos traços corporais pré-existentes levando a um estado de excitação somática que amplifica a base perceptual
para eventuais interpretações catastróficas geradoras de ansiedade.

A Matriz Extra-celular
Perante toda a evidência de psicopatologia e alterações cerebrais estruturais associadas à HIPERMOBILIDADE, tem sido colocado como hipótese que a matriz extra-celular (MEC) possa estar envolvida e ser um elo comum a estas entidades. Sendo a SHA uma doença do tecido conjuntivo, e afectando tantos órgãos e sistemas distintos, é possível que a alteração do colagénio que está na sua base seja, pelo menos em parte, responsável por alterações no sistema nervoso central (SNC). A MEC desempenha um papel crucial no desenvolvimento do SNC, regulando a plasticidade e homeostasia sináptica ao fornecer um ponto de fixação para as células nervosas e ainda ao servir de fonte de sinalização molecular necessária ao crescimento, atividade, remodelling e Sobrevivência das células gliais e neuronais.
Assim sendo, uma alteração hereditária da MEC poderia levar ao funcionamentovsináptico anormal, conduzindo ao desenvolvimento de patologia neuropsiquiátrica associada a manifestações extra-neurológicas. A tenascina-XB, uma glicoproteína
codificada pelo gene TNXB (6p21.33) e que está envolvida na organização e manutenção da estrutura do tecido conjuntivo, tem sido associada à síndrome de Ehlers-Danlos, incluindo o tipo hipermóvel (SHA). Por outro lado, ratinhos sem o gene TNXB mostram mais ansiedade. Adicionalmente, estudos mostraram que a tenascina-XB é expressa nas
leptomeninges e plexos coroideus de ratos adultos, e, em primatas, no tecido conjuntivo intersticial e peri-vasos dos plexos coroideus [53]. São necessários mais estudos nesta área no sentido de compreender o real papel da MEC e das suas alterações na fisiopatologia das alterações neuropsiquiátricas associadas à SHA.

O Fenótipo Neuroconjuntivo
Bulbena e os seus colaboradores propuseram recentemente um novo fenótipo que tem como núcleo a associação entre perturbações de ansiedade (particularmente a perturbação de pânico, agorafobia e fobia social) e a SHA e que pretende incluír as diversas dimensões clínicas que se têm vindo a demonstrar estar relacionadas com estas entidades
[18]. Chamaram-lhe fenótipo neuroconjuntivo (neuroconnective, no Inglês) (Figura 2). O prefixo “neuro-“ refere-se à base neural da síndrome, que inclui a disfunção do SNA e a interocepção aumentada; dizem tratar-se também de uma homenagem ao conceito de neurose enquanto categoria abrangente que incluía sintomas tanto mentais como físicos ao
mesmo nível no século XIX. O afixo “-conjuntivo” faz referência por um lado ao valor da SHA enquanto doença do tecido conjuntivo e, por outro, à conjunção, à conectividade entre sistemas, entre mente e corpo.

As dimensões comportamentais são padrões de mecanismos defensivos que se encontram frequentemente no extremo de um contínuo. Incluem luta ou fuga – fight or flight – activa (hipervisibilidade) ou passiva (hipovisibilidade), trofotropismo (aumento do apetite, sono, abstinência social e repouso), ergotropismo (diminuição do apetite e do peso,
aumento da actividade e agressividade), controlo excessivo (ritualismo, compulsões),adições (álcool e outras não químicas), restrição (evicção de espaços, pessoas, atividades ou procrastinação) e dependência (de pessoas, espaços ou actividades).
Os sintomas somáticos incluem a disautonomia, o somatotipo asténico, esclerótica escura ou azul, equimoses fáceis, eczemas, discinésia esofágica, entorses e luxações,visceroptoses, prolapsos, alergias, dispareunia e alterações da cicatrização.
Os sintomas somatosensoriais incluem sensibilidade olfactiva aumentada
(especialmente para odores desagradáveis), dificuldades no contacto visual, sensibilidade a determinados estímulos luminosos, tonturas, suspiros, dispneia, disfagia ou engasgamento,palpitações, dores urológicas e ginecológicas, dor articular (em especial cervical ou lombar) e intolerância ou sensibilidade aumentada ao clima, a fármacos, químicos, quente ou frio.

Por fim, na dimensão das doenças somáticas incluem-se a síndrome do intestino irritável, disfunção esofágica, fadiga crónica, fibromialgia, glossodinia, vulvodinia, hipotiroidismo, asma, enxaqueca, disfunção temporomandibular, intolerâncias alimentares e hipersensibilidade a fármacos [18, 54].

Impacto na Clínica
O reconhecimento da associação entre a SHA e as perturbações de ansiedade revela se decisivo na prática clínica, na medida em que pode levar a novas abordagens de diagnóstico e terapêutica.
Como já referido, tanto a SHA como as perturbações de ansiedade são entidades frequentemente subdiagnosticadas, com consequente prejuízo para o doente. Deste modo, não só é importante melhorar a sensibilidade dos profissionais de saúde para cada uma destas patologias por si só, mas principalmente de uma na presença da outra: na abordagem a um indivíduo com SHA, é importante a atenção à sua dimensão mental e a observação cuidadosa nesse sentido com o intuito de avaliar a necessidade de referenciação a um especialista – psicólogo, ou psiquiatra; inclusivamente, podem desenvolver-se no futuro
abordagens preventivas de algum tipo de stress psicológico, embora esta visão seja ainda
especulativa [53]. O mesmo se aplica inversamente, aumentar a suspeição clínica para a SHA na abordagem a um doente com alguma perturbação ansiosa.

Assim, na abordagem ao doente com SHA e algum tipo de perturbação de
ansiedade, é importante a visão holística da pessoa, tendo em mente a importância da interacção mente-corpo, já exposta, e a multiplicidade de dimensões pessoais afectadas, como proposto no fenótipo neuroconjuntivo. Aqui, a abordagem multidisciplinar ganha enorme importância. O que significa dizer que terapias meramente de fortalecimento, trabalhos de grupos musculares isolados podem ser boas mas não são o suficientes

Recentemente têm surgido novas abordagens terapêuticas baseadas em técnica com meditação complexa e multifacetada em que a atenção tem um papel central , de visão inovadora sobre a consciência corporal. Naquela é promovida uma maior atenção, consciência e aceitação dos estados corporais, pensamentos e sensações, o que se associa a níveis mais baixos de sofrimento psicológico, nomeadamente de sintomas ansiosos. Ao invés de suprimir ou ignorar os pensamentos disruptivos, estes são notados e
aceitos, levando à sua compreensão e consciência e permitindo a aplicação de estratégias de adaptativas que conduzem a uma alteração na percepção dos sinais corporais e sua reinterpretação (de forma não catastrófica). Inclusivamente, parece conduzir a uma melhoria da regulação autonómica [42]. porém nada é fácil, a maioria dos pacientes vão adotar medidas escape para não seguir este tipo tratamento,”eu não consigo meditar, eu não consigo ficar parado, eu não consigo fazer nada devagar, me doi tudo, cansa demais” temos persistir.

À luz do modelo de interacção mente-corpo para a ansiedade, acima exposto, estes resultados parecem regular e reduzir o mismatch ao proporcionar uma forma mais adaptativa de interpretar os estados corporais através de processos top-down. Sob esta perspectiva, e embora a sensibilidade interoceptiva aumentada seja, como vimos, uma vulnerabilidade para a ansiedade, uma maior consciência interoceptiva pode ser um preditor positivo para a capacidade de regulação emocional, uma vez que a sensibilidade aos sinais somáticos facilita a detecção precoce de stress e aperfeiçoa a regulação adaptativa e o coping [42]

Além de ser, evidentemente, benéfica para o condicionamento muscular e melhoria das queixas do sistema locomotor [55], a prática de exercício físico nos indivíduos com SHA tem outras vantagens. Sob esta perspectiva de que a percepção e interpretação dos sintomas corporais tem valor terapêutico, para estes indivíduos a prática de PILATES ou outros exercícios semelhantes parece ajudar a manter a coerência somatomotora, atenuando a expressão de sintomas ansiosos [42].
Adicionalmente, a disautonomia, enquanto outro grande componente comum à ansiedade e hipermobilidade, deve ser sempre tida em conta, face ao enorme impacto na qualidade de vida dos indivíduos [40]. Muitas vezes os sintomas autonómicos podem ser melhorados ou até corrigidos com recurso a medidas gerais simples e alterações no estilo de
vida. Quando tal não acontece, a referenciação a um especialista é importante para a adopção de medidas terapêuticas mais dirigidas, nomeadamente farmacológicas [58].

Em suma, é importante olhar para estes indivíduos sob uma perspectiva global,recordado que variadíssimas manifestações físicas e mentais podem ocorrer e perturbar a sua qualidade de vida.

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