Tendinopatia – reabilitação-importância do estadiamento e papel do alongamento

Problemas de tendão são comuns em atletas, um problema pode se tornar persistente se não for tratado adequadamente. Hoje sabemos que a carga desempenha um grande papel. Também sabemos que é importante determinar o ‘estágio’ da tendinopatia e isso terá uma grande influência em como você trata e recupera seu paciente/ atleta.

Compressão

Jill Cook e Craig Purdam estão na vanguarda da pesquisa sobre tendinopatia há alguns anos. Seu artigo de 2009 foi o primeiro a descrever um modelo de três estágios diferentes de tendinopatia reativa, destuição tendínea, e tendinopatia degenerativa . É útil pensar neles como um “continuum” em vez de 3 fases completamente distintas.

A tendinopatia reativa tipicamente envolve o tendão que responde a um rápido aumento no carregamento. Para os corredores, isso geralmente significa um grande aumento na quilometragem, uma redução dos dias de descanso ou uma mudança no tipo de treinamento (por exemplo, introdução da corrida em montanha, piso, ou velocidade). Também pode ser de trauma direto a um tendão. Pensou-se que esta reação envolvia inflamação, mas agora entendemos que este não é o caso. O tendão incha, mas isso é devido ao movimento da água na matriz do tendão * e não aos produtos inflamatórios. Uma característica fundamental de um tendão reativo é que, estruturalmente, ele permanece intacto e há uma mudança mínima na integridade do colágeno. Cook e Purdam (2009) descrevem como

“ADAPTAÇÃO DE CURTO PRAZO À SOBRECARGA QUE ENGROSSA O TENDÃO, REDUZ O ESTRESSE E AUMENTA A RIGIDEZ”

A destruição tendínea  é geralmente o estágio que seguiria a tendinopatia reativa se o tendão continuasse a ser excessivamente carregado. É semelhante ao estágio reativo, mas a estrutura do tendão começa a mudar com maior quebra da matriz. Pode haver um aumento na vascularização e no crescimento interno neuronal.

Tendinopatia degenerativa é mais comum no atleta mais velho. Representa uma resposta do tendão à sobrecarga crônica. Existem várias mudanças na estrutura do tendão, tornando-o menos eficiente ao lidar com a carga. O colágeno torna-se desorganizado e a degradação avançada da matriz ocorre paralelamente a novos aumentos na vascularização e no crescimento interno dos neurônios. O tendão pode aparecer espessado e nodular e há risco de ruptura do tendão com degeneração avançada.

* OS TENDÕES SÃO COMPOSTOS DE COLÁGENO FIBRILAR EMBEBIDO EM UMA MATRIZ EXTRACELULAR – A ESTRUTURA DO TENDÃO É COMPLEXA

Tratamento de tendinopatia

Cook e Purdam simplificam o tratamento dividindo a tendinopatia em dois estágios;

  1. Tendinopatia reativa / inicio destuição tendinea 
  2. Destução tardia / tendinopatia degenerativa

O tratamento varia consideravelmente entre esses estágios. Muitos atletas terão ouvido falar de exercício “excêntrico” para problemas de tendão e podem estar tentando exercícios excêntricos de calcanhar para tendinopatia de Aquiles ou outros exercícios excêntricos. Isso provavelmente piorará as coisas em uma tendinopatia reativa, mas poderá ajudar na fase degenerativa – é por isso que achar qual estágio é tão importante! Se você não identificar o estágio correto, você pode estar piorando seu problema!

Tratando tendinopatia reativa / inicio destruição

Sem dúvida, o tratamento mais importante nesse estágio é o gerenciamento de carga . Isso significa reduzir tanto a tração quanto a compressão carga no tendão. Os tendões conectam o músculo ao osso e, como resultado, são colocados sob uma grande tensão durante atividades que envolvem a contração muscular ou resistem a uma força de alongamento. Isto é o que queremos dizer com carga de tração. Cada vez que seu pé entra em contato com o solo durante a corrida, seu corpo tem que lidar com uma força de impacto igual a aproximadamente 2,5 vezes o peso do seu corpo. Felizmente, acredita-se que os tendões consigam suportar até aproximadamente 8 vezes o peso corporal. Os corredores podem reduzir a carga de tração simplesmente diminuindo a distância ou a velocidade que corremos, ou tomando um descanso da corrida, se indicado. No entanto, a tendinopatia geralmente tem um elemento compressivo que também precisa ser resolvido. Por exemplo, com tendinopatia proximal dos isquiotibiais, pensa-se que o tendão esteja comprimido contra a tuberosidade isquiática (osso no fundo) quando o quadril está flexionado. Reduzir o tempo gasto sentado é uma maneira simples de reduzir essa carga compressiva. De particular importância é reduzir os movimentos que combinam ambas as cargas de compressão e tração.  Vamos ficar com o exemplo de tendinopatia dos isquiotibiais, correr em demasia e alongar o músculo isquiotibial pode colocar tensão no isquiotibial enquanto o tendão está comprimido contra a tuberosidade isquiática. Como tal, ambos tendem a agravar a condição, especialmente no estágio reativo.

Cook e Purdam (2012) descrevem o papel potencial da compressão na tendinopatia. O seguinte é adaptado de algumas de suas descobertas naquele artigo;

Gerenciar a carga não significa descarregar completamente o tendão (ou seja, ficar de muletas), mas reduzindo a carga a um nível que permita a recuperação do tendão. Isso pode significar não executar ou modificar o treinamento, dependendo da gravidade da tendinopatia. O estágio reativo pode ser relativamente curto – Jill Cook fala sobre isso em seu excelente podcast e diz que a dor pode se resolver em 5 a 10 dias, mas o tendão ainda será sensível a altas cargas e as necessidades de treinamento devem ser gradualmente recaída. Ao administrar a carga, guie-se como o tendão responde não apenas imediatamente, mas também 24 horas depois. Os tendões são conhecidos por terem uma resposta latente para carregar, vale para musculação. Isso significa que eles podem levar 24 horas ou mais para reagir a carga. Lembre-se disso quando estiver correndo ou levantando peso – pode se sentir bem na hora, mas reagir no dia seguinte.

Apesar da falta de inflamação, acredita-se que a medicação anti-inflamatória seja útil no estágio reativo. Isto é pensado para ser porque inibe a produção de proteínas responsáveis ​​pelo inchaço do tendão. O ibuprofeno é considerado um dos melhores medicamentos para este papel e não é pensado para ter um efeito negativo sobre o reparo do tendão. Dito isso, enquanto Cook e Purdam preferem o uso desses medicamentos no estágio reativo, Karim Khan é bem menos positivo . O chá verde também é pensado para ser útil, pois contém um anti-oxidante chamado EGCG. Sempre consulte seu médico ou farmacêutico antes de tomar medicamentos.

Exercício isométrico pode reduzir a dor e manter a força muscular no estágio reativo (desde que não seja feito em uma posição onde o tendão não esteja comprimido, alongado). Esperamos adicionar um artigo específico sobre isso em breve. Exercício isométrico é onde o músculo trabalha contra resistência sem criar movimento articular ou alterar o comprimento muscular. 

Não se estique – agora isso pode promover algum debate entre atletas, corredores e fisioterapeutas, mas em muitos casos é sensato não esticar uma tendinopatia reativa. Muitas vezes queremos jogar com tudo em uma lesão para recuperar , mas às vezes é melhor ficar com o que sabemos que funciona. O problema com o alongamento é o potencial de compressão do tendão. O tendão dos isquiotibiais, por exemplo, é freqüentemente comprimido durante o alongamento, o que provavelmente agrava os sintomas. Às vezes, o comprimento do músculo é um problema que você precisa resolver, mas é provavelmente mais sensato fazer isso depois do estágio reativo. Você pode achar que usar um rolo de espuma ou um bola de gatilho pode ajudar a melhorar a flexibilidade sem causar a compressão do tendão. No entanto, eu iria trabalhar a maior parte do músculo e evitar a pressão sobre a área do tendão. Cook e Purdam (2012) sugerem que a massagem pode ser uma opção melhor do que o alongamento para controlar o comprimento muscular e a flexibilidade na tendinopatia compressiva.

Correr ou descansar? A tentação de se levanta e ir treinar sempre está lá como atleta, às vezes é importante permitir um descanso adequado primeiro. A tendinopatia reativa é freqüentemente uma dessas situações. Optar por correr ou descansar é, na verdade, uma decisão bastante complexa. Uma série de fatores faz parte – você está treinando para uma competição ou apenas treinando fora de temporada? Quão severos e irritáveis ​​são os sintomas? Você consegue encontrar uma maneira de treinar sem dor (tanto na hora como 24-48 horas depois)? Como é seu corpo geralmente – você está lutando com uma série de problemas que precisam de um pouco de descanso? Qual é o quadro geral aqui – o descanso oportuno impedirá que isso se torne uma questão persistente e de longo prazo? Eu acho que com tendinopatia é melhor ir com cautela, especialmente no estágio reativo. Sabemos que o gerenciamento de carga é indiscutivelmente a parte mais importante do tratamento, portanto, se você continuar a carregar um tendão reativo, ele poderá permanecer no estagio ou progredir incluindo mudanças estruturais no tendão. Tenha um pouco de equilíbrio, já que descarregar o tendão por muito tempo também é improvável que seja útil e muitos fisioterapeutas aconselharão a continuar algum nível de treino, se possível.

Se você for corredor quando você retornar, comece com uma curta distância ou mesmo com um padrão de caminhada e veja como se sente. Resista à tentação de aumentar a distância nessa primeira corrida se se sentir bem. Veja como responde nas próximas 24 a 48 horas e a partir daí. Às vezes a tendinopatia é pior em determinados momentos do dia, muitas vezes as pessoas se queixam de mais dor na parte da manhã, por exemplo. Pode ser mais prudente treinar no final do dia se o tendão for menos sensível do que o normal.

A boa notícia é que muitas vezes você pode treinar de forma cruzada, desde que escolha exercícios com pouca carga de tração ou compressão no tendão, como natação, ciclismo ou trabalho confortável na academia – novamente guiados por sintomas durante e após o exercício. Muito cuidado com movimentos que alongam muito, ou aulas que focam na flexibilidade. Pilates pode ser feito mas nem tudo tem que ser modificado e nem todo professor esta preparado para isso

Destruição tardia / tendinopatia degenerativa

Isso tende a ser mais comum no atleta mais velho, embora possa se apresentar em atletas mais jovens com uma história de sobrecarga crônica do tendão. Para confundir um pouco, você também pode ter tendinopatia reativa ao lado de degenerativa. Isso ocorre porque partes do tendão podem se tornar degeneradas, enquanto outras partes permanecem razoavelmente normais. As áreas ‘normais’ não degeneradas do tendão podem responder como qualquer outro tendão ao excesso de carga e entrar em um estágio reativo. Se você teve um tendão resmungando por algum tempo, o tendão está engrossado e tem “nódulos” palpáveis ​​dentro dele, então é provável que você tenha um tendão degenerado. Se, paralelamente a isso, você tiver um aumento na dor em resposta ao aumento da quilometragem, peso, intensidade, freqüência, pode muito bem ter uma tendinopatia reativa ao lado de uma degeneração mais crônica.

Para o seu tendão mais crônico e resmungão sem um súbito aumento da dor, é provável que uma mistura de gerenciamento de carga, trabalho excêntrico, exercícios isométricos e exercícios de força ajudem. Algumas das mudanças no tendão podem ser reversíveis, mas é provável que essa seja uma condição que precisará ser gerenciada a longo prazo.

Gerenciamento de carga – uma chave aqui é saber o que agrava seus sintomas . Quando você sabe o que torna as coisas piores, então você pode se concentrar especificamente em mudar isso. Existem duas partes para essa teoria e prática. Conheça a teoria e veja o que acontece na prática. Por exemplo, tendinopatia dos isquiotibiais proximais;

  • Teoria – os sintomas serão agravados pela compressão do tendão, como sentar em superfícies firmes, alongar os isquiotibiais, inclinar-se para a frente com os joelhos retos e com alta carga de tração, como correr rápido, ultrapassar a marcha ou carregar uma carga pesada Correndo com mochila), peso e exercícios repetidos para mesmo grupo numa aula. Atenção corredores: acredita-se que a subida do morro combine carga de compressão e tração e é especialmente provocativa. Isso vale de analogia para aulas com vários exercícios tipo funcional, pilates, yoga, evitar cargas de compressão.
  • Prática – tome nota do que realmente agrava seus sintomas, pois você pode não se encaixar nateoria! Um diário de treinamento é muito útil para isso. Observe o que está executando e todos os sintomas todos os dias e isso pode lhe dar uma idéia melhor do que mudar.
  • Gerenciamento – se for corredor evite colinas e aumentar o trabalho inicialmente. Cuidado com aumento de cargas subitas. Atenha-se a um ritmo confortável com menor comprimento de passada. Aos poucos, reintroduza potenciais fatores agravantes, mas permita que o tempo do tendão dos isquiotibiais se adapte e monitore os sintomas.

Repouso – uma grande parte do controle da tendinopatia é como você usa o descanso. Os tendões podem adaptar-se à carga, dado o tempo de descanso adequado. Este processo leva cerca de 3 dias após o exercício, mas você pode achar que apenas permitir 1 dia de descanso entre os treinos é o suficiente para evitar a sobrecarga repetida de tendão.  Como exemplo para aqueles que correm 5 ou 6 dias por semana, um dia de descanso após o longo prazo pode ser mais benéfico do que uma ‘corrida de recuperação’. Se você tem um tendão degenerado, pode ser sensato substituir 1 ou 2 dessas corridas com descanso ou treinamento cruzado.isso vale demais desportos.

Aumento gradual na quilometragem ou intensidade de treinamento – para permitir que o tendão se adapte à carga, mudanças no treinamento precisam ser feitas gradualmente durante o monitoramento dos sintomas. Mude uma coisa de cada vez e planeje bastante descanso depois!

Treinamento excêntrico – é geralmente aceito que o treinamento excêntrico é uma parte útil do tratamento da tendinopatia degenerativa. No entanto, exatamente como você faz isso irá variar muito entre os indivíduos. Não há receita aqui ! O trabalho de força, potência ou resistência também terá um papel e ajuda na prevenção de problemas no futuro. Identifique quaisquer problemas biomecânicos que possam colocar carga adicional em um tendão problemático, pois eles podem precisar ser abordados para evitar recaída com retomada de treinos ou com aumento da quilometragem.

Maiores detalhes sobre os regimes de treinamento e como identificar possíveis causas de tendinopatia serão discutidos em mais detalhes em cada artigo do tendão individual.

Resumo final: o estadiamento da tendinopatia é importante para orientar o cuidaddo e tratamento. Cook e Purdam (2009) descrevem em poucas palavras,

“UMA PESSOA IDOSA COM UM TENDÃO NODULAR ESPESSO PROVAVELMENTE TERÁ UM TENDÃO DEGENERATIVO; POR OUTRO LADO, UM ATLETA JOVEM APÓS SOBRECARGA AGUDA COM UM INCHAÇO FUSIFORME DO TENDÃO PROVAVELMENTE TERÁ UMA TENDINOPATIA REATIVA ”

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