Tendinopatia o modelo contínuo 

  Tendinopatia o modelo contínuo

A lesão do tendão pode ocorrer no tendão médio, como no tendão de Aquiles; no entanto, a maior parte da patologia e da dor do tendão surge na ligação do tendão ao osso, como o tendão patelar, o tendão medial e lateral do cotovelo e os tendões da virilha.

A carga mostrou ser anabólica e catabólica para os tendões. Armazenamento e liberação de energia repetitiva e compressão excessiva parecem ser fatores-chave no início da tendinopatia. A quantidade de carga (volume, intensidade, frequência) que induz patologia não é clara; entretanto, o tempo suficiente entre as cargas para permitir que um tendão responda à carga parece importante. Portanto, o volume (horas) e a frequência (sessões por dia ou semana) de carga podem ser críticos na capacidade de ambos os tendões normais e patológicos tolerarem a carga. Embora a carga seja um importante componente patológico, quase certamente é modulada por uma interação entre fatores intrínsecos como genes, idade, circulação e produção local de citocinas, sexo, biomecânica e composição corporal.

UM NOVO MODELO DE PATOLOGIA DO TENDÃO em 2009

Nós propomos que há um continuum de patologia tendínea que tem três estágios: tendinopatia reativa, correção de tendão (falha na cicatrização) e tendinopatia degenerativa ( fig. 1 ). O modelo é descrito por conveniência em três etapas distintas; no entanto, como é um continuum, há continuidade entre os estágios.

Adicionar ou remover carga é o estímulo primário que impulsiona o tendão para frente ou para trás ao longo do continuum, especialmente nos estágios iniciais. Dentro das restrições de recuperação propostas no modelo, a redução da carga pode permitir que o tendão retorne a um nível anterior de estrutura e capacidade dentro do continuum.

Quais são as manifestações patológicas, de imagem e clínicas em cada estágio?

!. Tendinopatia reativa

Propõe-se que a tendinopatia reativa, uma resposta proliferativa não inflamatória na célula e matriz, ocorre com sobrecarga aguda de tração ou compressão. Isso resulta em um espessamento adaptativo e relativamente homogêneo a curto prazo de uma porção do tendão que reduzirá o estresse (força / área de unidade) aumentando a área da seção transversal ou permitindo a adaptação à compressão. Isso difere da adaptação do tendão normal à carga de tração, que geralmente ocorre através do enrijecimento do tendão com pouca mudança na espessura. 14

Clinicamente, a tendinopatia reativa resulta de sobrecarga aguda, geralmente uma explosão de atividade física incomum. A tendinopatia reativa também pode ser vista claramente após um golpe direto, como cair diretamente sobre o tendão patelar. 15 Essa carga não-resistente à tração e somente transitória induz uma reação considerável dentro da célula e da matriz do tendão.

A evidência de que a tendinopatia reativa ocorre em resposta à sobrecarga é bastante forte em  trabalho in vitro. Há uma resposta celular não inflamatória homogênea à carga que leva à alteração metaplásica nas células e à proliferação celular. As células do tendão se tornam mais condróides, com mais organelas citoplasmáticas para aumentar a produção de proteínas. A integridade do colágeno é mantida principalmente, embora possa haver alguma separação longitudinal, e não há mudança nas estruturas neurovasculares.

Assim, a resposta reativa é uma adaptação de curto prazo à sobrecarga que engrossa o tendão, reduz o estresse e aumenta a rigidez. O tendão tem o potencial de reverter ao normal se a sobrecarga for suficientemente reduzida ou se houver tempo suficiente entre as sessões de carregamento.

Clínico

A tendinopatia reativa é vista clinicamente em um tendão extremamente sobrecarregado e é mais comum em pessoas mais jovens. Por exemplo, um jovem atleta de salto que aumenta drasticamente o número de repetições de salto / pouso por semana pode desenvolver inchaço e dor no tendão patelar.

Os tendões cronicamente expostos a baixos níveis de carga (por exemplo, no atleta detreinado que retorna de uma doença ou lesão, ou uma pessoa sedentária) também podem ser vulneráveis ​​a esse estágio de tendinopatia quando expostos a um aumento moderado da carga. Além disso, pode ocorrer como resultado de trauma direto ao tendão, ao qual os tendões de Aquiles, patelar e cotovelo estão particularmente expostos.

2. Destruição tendinosa

O fracasso do tendão descreve a tentativa de cura do tendão, semelhante à tendinopatia reativa, mas com maior quebra da matriz. Há um aumento geral no número de células, que são principalmente condrocíticas, bem como alguns miofibroblastos, resultando em um aumento acentuado na produção de proteínas (proteoglicano e colágeno). O aumento dos proteoglicanos resulta na separação do colágeno e desorganização da matriz. As mudanças são um pouco mais focais e mudanças de matriz mais variadas do que no estágio reativo. Pode haver um aumento na vascularização e no crescimento interno neuronal associado. 18

Imagem

As alterações de imagem refletem o aumento da desorganização da matriz, e esses tendões estão inchados, com evidências crescentes de desorganização do colágeno. No Ulta Som, há alguma descontinuidade do fascículo de colágeno e pequenas áreas focais de hipoecogenicidade. O aumento da vascularização pode ser evidente no Doppler colorido ou power, e técnicas para melhorar a vascularização (calor, exercício, suspensão do membro) (comunicação pessoal, Cormick, 2008) podem mostrar um número maior de vasos. Na ressonância magnética, o tendão está inchado e há aumento do sinal dentro do tendão.

Clínico

Essa patologia foi relatada em tendões cronicamente sobrecarregados em jovens 19 , mas pode aparecer em um espectro de idades e ambientes de carregamento. Esta fase pode ser difícil de distinguir clinicamente; esses tendões são espessos com alterações mais localizadas em uma área do tendão. O reparo do tendão é melhor detectado quando a imagem detecta algumas mudanças estruturais focais com ou sem aumento da vascularização.

A freqüência, o volume ou o período de tempo durante o qual a carga foi aplicada (isto é, meses ou anos de sobrecarga) podem ser variáveis ​​importantes. Uma pessoa idosa com tendões mais rígidos e com menor capacidade adaptativa pode desenvolver esse estágio de tendinopatia com cargas relativamente mais baixas. Alguma reversibilidade da patologia ainda é possível com o gerenciamento de carga e exercício para estimular a estrutura da matriz

3. tendinopatia degenerativa

Este estágio é claramente descrito na literatura, com progressão de alterações tanto na matriz quanto na célula. Áreas de morte celular devido a apoptose, trauma ou exaustão de tenócitos são aparentes. Como resultado, áreas de acelularidade foram descritas, e grandes áreas da matriz estão desordenadas e cheias de vasos, produtos de degradação da matriz e pouco colágeno. Há pouca capacidade de reversibilidade das alterações patológicas nesta fase. Há considerável heterogeneidade da matriz nesses tendões, com ilhas de patologia degenerativa intercaladas entre outros estágios de patologia e tendão normal.

Clínico

Este estágio é visto principalmente na pessoa mais velha, mas é visto em uma pessoa mais jovem ou atleta de elite com um tendão cronicamente sobrecarregado. A apresentação clássica é um atleta de meia-idade, recreativo, com inchaço focal do tendão de Aquiles e dor. O tendão pode ter uma ou mais áreas nodulares focais com ou sem espessamento geral. Indivíduos com alterações degenerativas muitas vezes têm um histórico de repetidas crises de dor no tendão, muitas vezes resolvendo, mas retornando à medida que a carga do tendão muda. Tendinopatia degenerativa, se extensa o suficiente, ou se o tendão é colocado sob alta carga, pode romper, consistente com 97% dos tendões que rompem com alteração degenerativa.

TRAMENTOS CLÍNICOS NO MODELO DE PATOLOGIA

Decidir onde um tendão está no espectro patológico

Para facilidade de uso clinicamente, eles dividiram  a patologia em dois grupos claros: tendão reativo precoce e tardio/ destruição tendionsa inicial , destruição tendionasa tardia / tendão degenerativo. Isso permitirá que a maioria das apresentações de tendões clínicos seja claramente colocada em uma das duas categorias com base na avaliação clínica.

As características clínicas e de imagem permitem que um tendão seja colocado em uma dessas duas categorias. Uma pessoa idosa com um tendão nodular espesso provavelmente terá um tendão degenerativo; Por outro lado, um jovem atleta após sobrecarga aguda com edema fusiforme do tendão provavelmente terá uma tendinopatia reativa. Existem, no entanto, tendões nos quais pode ser clinicamente difícil encenar a patologia, e nesses tendões a imagem pode fornecer pistas vitais. Se o tendão geralmente esta inchado e levemente hipoecóico ou tem pequenas áreas focais hipoecóicos (um ou vários) sem ou com alterações vasculares mínimas, isto indica tendão reativo / destruição tendinosa no inicio ( Fig 2 ). Tendões com grandes áreas discretas de hipoecogenicidade, múltiplos vasos e mais inchaço focal estarão na categoria dois

Essa divisão de um continuo em duas categorias nos permite ter um limiar nominal além do qual os tendões não retornarão completamente à estrutura normal. Disfunção celular ou morte que comprometa a produção de proteínas da matriz e / ou a incapacidade da matriz em recuperar a integridade estrutural resulta em um tendão incapaz de reparo completo. Tem sido demonstrado que, mesmo após a melhora da dor no tendão de Aquiles e da estrutura e vascularização do tendão após um programa de exercício excêntrico, o tendão permanece mais espesso do que o normal por vários anos. 

A DOR NESTE MODELO DE TENDINOPATIA

A dor pode ocorrer em qualquer ponto deste modelo patológico, apoiando a bem conhecida dissociação entre dor e patologia nas tendinopatias. Mesmo os tendões que parecem normais na imagem podem ser dolorosos.  Por outro lado, dois terços dos tendões degenerativos o suficiente para romper foram relatados como livres de dor antes da ruptura

A fonte de dor tem sido associada ao crescimento neurovascular,  observado neste modelo na fase de destruição tendionosa/ degenerativa . No entanto, o fato de os tendões poderem ser dolorosos ou sem dor em qualquer parte deste modelo sugere outra causa suplementar de dor que até agora se mostrou elusiva. A presença de substâncias bioquímicas estimuladas por sobrecarga (compressão ou tensão) e / ou agindo sobre nervos sensibilizados na matriz parece ser uma possibilidade. Foi descrita a produção celular de substâncias como catecolaminas, acetilcolina e glutamato que atuam sobre seus receptores, que permitem a sinalização autócrina / parácrina,  que pode explicar a dor nos estágios celularmente ativos nesse modelo

A dor é a característica clínica única que o clínico procura mudar e a resposta da dor ao tratamento é um indicador-chave do sucesso do tratamento. Se os níveis de dor e resposta à carga forem considerados com o estágio da patologia, a progressão do tratamento e os resultados podem melhorar.

A dor tendinopática é induzida por carga e possui duas características principais: (1) dor dose-dependente em relação à carga singular ou cumulativa e (2) dor bem localizada no tendão ou na êntese. O aumento da carga no tendão geralmente aumenta a dor. Durante a avaliação, o tendão deve ser carregado de forma provocativa a níveis funcionais para avaliar completamente o nível de dor.

A dor deve ser avaliada no contexto do estágio e nível de patologia; Um tendão extensivamente degenerado com dor leve pode ter integridade insuficiente para tolerar altas cargas e tem risco de ruptura. Por outro lado, uma tendinopatia proliferativa é mais reativa e, portanto, a avaliação precisa ser mais conservadora durante o carregamento durante a avaliação.

TRATAMENTO DA TENDINOPATIA

Tratamentos clínicos dirigidos para efectuar a mudança na estrutura do tendão ou patologia são consideradas intervenções óptimas, mas, como a dor é frequentemente a apresentação clínica, um processo pode ser feito concentrar-se em redução de dor como um resultado válido. É evidente que a dor pode ocorrer em qualquer parte do continuum patológico; intervenções que reduzam a dor e também sejam apropriadas para o estágio da patologia devem, portanto, ser o nosso ideal. Por outro lado, tratamentos inadequados para o estágio da patologia (como “carregar” um tendão na fase proliferativa da tendinopatia) podem aumentar a dor, levando a um desfecho clínico ruim.  Intervenções comuns e seu lugar proposto neste modelo estão resumidas na tabela 2. Em um esforço para manter a clareza da abordagem, as intervenções polimodais, muitas vezes realizadas no manejo clínico da tendinopatia, não foram consideradas

PalcoGestão farmacológicaGerenciamento físico
Tendinopatia reativa / destruição precoce Inibidores de tenócitos (ibuprofeno, celecoxibe, corticosteróide), inibidores de agrecan (ibuprofeno, naproxeno sódico, indometacina)Gerenciamento de carga Redução na frequência ± intensidade da carga tendínea
destruição tardia do tendão / degeneraçãoProloterapia (incluindo sangue), aprotinina, terapia esclerosante, trinitrato de gliceriloExercício com componente excêntrico, ESWT, fricções, ultra-som
  • ESWT, terapia por onda de choque extracorpórea.
  • alguns estudos nao conseguiram achar efeito de eletroterapias nesta patologia

Tendinopatia reativa / destruição tendínea precoce Tratamento físico

Neste estágio, o gerenciamento de carga (redução) geralmente permitirá que o tempo do tendão se adapte, as células se tornem menos reativas e a matriz retome uma estrutura mais normal. Além disso, um tendão com carga reduzida provavelmente terá menos dor. Identificar e alterar a carga abusiva pode ser tão simples quanto permitir um dia ou dois entre cargas tendíneas altas ou muito altas. A avaliação e modificação da intensidade, duração, frequência e tipo de carga é a intervenção clínica chave. Isso pode incluir a identificação do potencial de sobrecarga biomecânica. Estudos mostram que a resposta do tendão em precursores de colágeno tipo 1 atinge o pico em torno de 3 dias após um único exercício intenso, sugerindo que o intervalo de tempo para a resposta adaptativa é um fator importante. Carga de tendão sem armazenamento e liberação de energia, como ciclismo ou treinamento com pesos baseado em força, pode ser mantida, pois é menos provável que induza uma resposta adicional do tendão, obeservando a dor e reduzindo carga de treino ou peso . Por outro lado, carga elástica ou excêntrica de alta carga, particularmente com pouco tempo de recuperação (por exemplo, em dias sucessivos), tenderá a agravar os tendões nesse estágio.

Destruiçao tardia / tendinopatia degenerativa Tratamentos físicos

Tratamentos que estimulem a atividade celular, aumentem a produção de proteínas (colágeno ou substância fundamental) e reestruturem a matriz são adequados para esse estágio de tendinopatia. Intervenções de exercício serão discutidas separadamente.

Fricções têm sido propostas como um tratamento eficaz na lesão do tendão, e a justificativa para seu uso, baseada na melhoria da estrutura do tendão, se encaixa neste estágio da patologia do tendão. Eles demonstraram aumentar a produção de proteínas em animais,  mas em humanos poucas investigações rigorosas foram conduzidas,  e os resultados são variáveis. Clinicamente, comparado com o exercício, os atritos foram menos eficazes na redução da dor. 4

Foi demonstrado que a terapia extracorpórea por ondas de choque tem efeitos de alívio da dor em vários tendões, embora a TOCE não seja consistentemente demonstrada como superior ao tratamento com placebo. Estudos em tendões de animais mostram benefícios morfológicos e mecânicos variáveis ​​e prejuízos dessa modalidade, mas podem ser benéficos nesta fase da patologia. 

O ultra-som demonstrou aumentar a produção de proteínas ao nível dos tecidos.  Similarmente às fricções, é menos eficaz que o exercício no tratamento da tendinopatia patelar

Cirurgia para tendões dolorosos crônicos (presumivelmente degenerativos) produziu resultados variados, com 50-80% de atletas capazes de retornar ao esporte em seu nível anterior. Embora as técnicas cirúrgicas variem consideravelmente, seus resultados não são diferentes.  resultado após a cirurgia não foi melhor que o exercício excêntrico ou a ESWT 5 para a tendinopatia patelar. Cirurgia em pessoas não atléticas produziu resultados mais pobres do que em pessoas ativas. 59 Apesar desses resultados, a cirurgia é considerada uma opção razoável naqueles que falharam as intervenções conservadoras.

Estamos apenas cmecando a entender o funcionamento e como é o trabalho de reabilitação, não acredite ser isto as únicas coisas ainda temos assuntos para tratar e esse foi o começo de um novo tempo no tratamento das tendinopatias mas ja temos evoluções

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